台东县个别化教育计划.pdf.doc

附 五 台東縣 國民中（小）學（幼稚園）個別化教育計畫班級： 學生： 與 擬 定 者 簽 名 教 師 專業 人員 政 人員 與會 人員 家長 擬定日期： 月 （ 學 ） 121  普 通 班 個 別 化 教 育 計 畫 學 生 基 本 資 姓名：○○○ 性別：□男 □ 班級： 大班 生日：月 日 身分證字號： 住址： 身心障礙手冊：□無 □ 有 障礙 別： 障礙程 ：中 絡人： 關係： 電話: 學 生 家 庭 況 父： 出生 次： 教育程 ： 職業： □ 存□歿 母： 出生 次： 教育程 ： 職業： □ 存□歿 父母婚姻 況： □ 正常 □ 婚 □分居 □其它： 家庭經濟 況：□富裕 □ 小康 □普通 □清寒 □貧困 ）人、姊（ ）人、妹（1）人 兄弟姊妹成員：兄（ ）人、弟（ 1 1.家庭組成：□大家庭 □ 小家庭 □三代同堂 □其他 ： 共 人 2.做功課的場所：□有自己的書桌 □和兄弟姊妹共用書桌 □無固定 □其他： 3.指導做功課者：□父 □母 □兄姊 □親戚 □家庭教師 □課輔班 □無人指導 □其他 4.家庭環境：□安靜 □吵雜 □其他 5.家庭主要使用語言： 國語 ，會 （或瞭解）母語嗎？□會 □ 會 6.家中是否有其他特殊個案：□無，□有 （ 明： ） 學 生 健 康 資 特殊體質及健康問題： 1.出生時父親 齡： 歲，出生時母親 齡： 歲，母親懷孕時是否患病？□無 □有 （請註明第幾個月、患有何種疾病）： 2.出生時： 順產□難產 □開刀產 □早產 □其他 □ 3.聽 ：( 正常( ) 常→矯正前左耳： dB dB ) 右耳： 矯正後左耳： dB 右耳： dB 助聽器配用 況 □尚未配 □已配用 122  聽 況（具體描述）： 4.視 ：( )正常 ( ) 常→矯正前左眼： 右眼： 矯正後左眼： 右眼： 視覺輔具配用 況□尚未配 □ 已配用 視 況（具體描述）： 5.其他(肢體、顏面、體質、健康)： □ 正常 □肢體障礙 障礙 型 障礙原因 障礙部位 輔具 型 □障礙程 □自 動 □依靠輔具 □ 椅 □無法 動 □智能障礙 ， 障礙程 障礙原因 □學習障礙 ，學習問題： 6.重大疾病： 無 □ □有 7.服藥 況： □ 沒有 □有 藥物名稱 服藥原因 8.就醫醫院名稱： 伴隨障礙：□過動 □唐氏症 □腦性麻痺 □語言障礙 □癲癇 □自閉症 □其它：