非ST段抬高.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括UA和NSTEMI，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。 本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。 定义与分类 根据胸痛时的心电图表现，将ACS分为STEMI和NSTE-ACS NSTE-ACS的分类和命名 定义与分类 STEMI时，冠脉 常常急性完全阻塞 因此需直接行冠脉 介入治疗（PCI）或 静脉溶栓，以早期 充分和持续开通血 管，使心肌 充分再灌注。 定义与分类 NSTE-ACS时，冠脉严重狭窄但常存在富含血小板的血栓不完全阻塞。常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。 根据心肌损伤标志物（CK-MB或cTn）将NSTE-ACS分为NSTEMI和UA。 病理生理 NSTE-ACS的病理生理主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。 诊断与鉴别诊断 1.临床表现： 典型心绞痛是 NSTE-ACS的主要症状， 严重者可表现为窒息感， 甚至晕厥，绝大多数患者 无明显体征。 加拿大心血管病学会（CCS） 心绞痛分级（表1） 表1 CCS 心绞痛分级 诊断与鉴别诊断 NSTE-ACS临床特点： (1)静息时心绞痛发作20min以上； (2)初发性心绞痛:1个月内新发； （CCSⅡ或Ⅲ级）； (3)恶化性心绞痛: 近1个月内加重， 且具有至少CCSⅢ级 (4)心肌梗死后1个月内发作心绞痛。 诊断与鉴别诊断 NSTE-ACS的不典型表现 牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。 这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。 临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。 诊断与鉴别诊断 2.心电图 ST-T动态变化最具有诊断价值的表现 症状发作时一过性2个或以上相邻导联ST段下移≥0.05mV,症状缓解后ST段改善； 诊断与鉴别诊断 2.心电图 发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。 诊断与鉴别诊断 2.心电图 初始心电图正常或临界改变，出现症状时应多次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T的动态变化。 发作时胸前导联T波对称性深倒置，并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。 诊断与鉴别诊断 2.心电图 变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。 NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更加明显和持久，并可有一系列演变过程。 诊断与鉴别诊断 3.心肌损伤标志物 cTn是明确NSTE-ACS诊断的重要依据之一（见表2） 与传统的CK、CK-MB相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。提示心肌损伤并坏死，并提供危险分层信息 (表3) 表2 心肌损伤标志物及其检测时间 表3 NSTE-ACS早期危险分层 诊断与鉴别诊断 4.鉴别诊断 应与主动脉夹层、急性肺栓塞、心肌炎、心肌病、心包炎等鉴别。 同时还需与非心原性胸痛（心脏神经官能症等）鉴别诊断。 治疗原则与目的 NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层以采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。 一、抗心肌缺血治疗 药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，缓解症状、改善预后，提高远期生存率。 一、抗心肌缺血治疗 1.β受体阻滞剂： 如无明确的禁忌证或不能耐受者（I,B）,应常规使用β受体阻滞剂。发病后24h内开始β受体阻滞剂治疗。 一、抗心肌缺血治疗 β受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。 宜从小剂量开始逐渐增量。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等. 对发作频繁、心动过速、血压较高者，可先采用静脉用药。 一、抗心肌缺血治疗 静脉艾司洛尔：0.5mg·kg-1·min-1，约1min，随后以0.05mg·kg-1·min-1维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg·kg-1·min-1的幅度递增,最大可加至0.2mg·kg-1·min-1。 静脉美托洛尔：首剂2.5～5mg（溶于生理盐水后缓慢静注至少5min），30min后可酌情重复给药，总量不超过10mg；病性稳定后改为口服药物治疗。 一、抗心肌缺血治疗 2.硝酸酯类： 用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（ⅠA） 降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。 一、抗心肌缺血治疗 立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg