课件2胸外科手术ERAS方案与实践修改.pptVIP

我们的策略和经验—疼痛管理 疼痛是影响患者术后咳痰最主要因素之一，进而导致肺部感染，影响术后康复 痛觉有其自身规律，“疼了再吃”往往会让患者感受到巨大痛苦 非甾体类抗炎药有良好的止痛效果，且无阿片类镇痛药的头晕、恶心等副反应 术后常规应用选择性Cox-2抑制性的NSAIDs，男性患者适当加量，减少应用阿片类药物 我们的策略和经验—有效镇痛 疼痛峰值有两个：术中和术后第1-2天，因此术前预镇痛可成功削平第一个疼痛峰值，使患者处于持续轻度疼痛状态 我们的策略和经验—管道管理 1、尿管：术后第一天拔除，如有硬膜外镇痛泵则 取出硬膜外管8h后（前列腺增生症除外） 2、中心静脉导管：3天内拔除 3、胸腔引流管：拔管时机？尽快！ 我们的策略和经验—尽早拔管 通常经胸腔镜观察孔留置1根引流管（剪侧孔），置于胸膜顶 肺漏气明显或脓胸者留置2根胸腔引流管，上管经单操作孔留置 拔管时机 目前国内外无统一标准，多根据自身认识、经验和习惯等决定 拔管前：确定胸引管无漏气，X线片提示肺复张良好，无明显挤气及积液。引流液颜色转浅，24h胸引流量小于300ml 某些楔形切除术、单孔手术术后第一天拔除 术后胸管保留时间2.5±1.2天（腔镜肺叶） 有助：减少疼痛、促进呼吸功能锻炼、促进咳痰、降低住院日 手术结束前充分膨肺 置管后、关切口前，吸痰膨肺，直视下确认引流管位置后双肺通气，缝闭切口 拔气管插管前，充分吸痰膨肺，侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体 我们的策略和经验—肠道功能恢复 增加活动 减少阿片类药物使用 四磨汤、麻仁润肠丸 我们的策略和经验—并发症预防 基础健康状态 年龄65 岁 吸烟指数大于400 气管定植菌 哮喘或气道高反应性 肺功能临界状态或低肺功能 肥胖 BMI≥28 kg/m2 肺部基础疾病 既往治疗史 健康状况和其他危险因素 麻醉因素 体液失衡 气管内插管 麻醉/镇痛药物 机械通气 特殊困难气道 …… 手术操作 术式和切口 手术时间过长 手术操作损伤 术中并发症 …… 应激反应 气道/肺组织损伤 炎症反应 中枢呼吸抑制 膈神经等反射性抑制 免疫抑制/异常免疫反应 疼痛 呼吸运动受限 …… 肺不张 支气管狭窄/痉挛 气道阻力增加 咳嗽咳痰 呼吸困难 感染 …… Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications[J]. Minerva anestesiologica, 2010, 76(2): 138. Liccardi G, et al. Currentmedical research and opinions.2009;25(7):1621-1630. Scuderi P E. Postoperative sore throat: more answers than questions[J]. Anesthesia Analgesia, 2010, 111(4): 831-832. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645. 肺部并发症发生率高 5%~10%患者发生术后肺部并发症(Postoperative Pulmonary Complications ,PPC)，在胸外科患者中发生率尤其高[1] Lorem Lorem 胸外科手术 19~59% 上腹部手术 16~17% 下腹部手术 0~5% 术后肺部并发症在不同类别手术中的发生率 Agostini P, Cieslik H, Rathinam S, et al. Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors?[J]. Thorax, 2010, 65(9):815-8. 我们的策略和经验—并发症预防 防患于未然：ERAS措施的综合运用 感染：术后呼吸功能锻炼，早期下床活动，咳嗽 的正确方法，预防性应用抗生素 咳嗽：雾化治疗，抗炎解痉，缓解症状 漏气：术中余肺保护到位，轻柔操作，减少不必 要的损伤；试水膨肺仔细，及时处理漏气 部位 皮下气肿：注意切口缝合，胸管留位置理想 并发症预防—深静脉血栓 弹力袜 术后：床上蹬车运动 早期下床活动 术后抗凝药物合理使用 高危患者，合理监测凝血功能 我们的策略和经验—术后体位 半卧位，头部垫高 √ 半卧位可增加功能残气量，改善通气和氧合 有助于预防患者熟睡时舌根后坠导致的呼吸道梗阻 有利于胸腔引流 提高舒适度 去枕平卧 × 我们的策略和经验—术后饮食及活动 肺手