合理用药浅谈核苷类似物药物的合理应用-北京佑安医院.PDFVIP

《佑安药讯》2014 年第2 期 合理用药 浅谈核苷类似物药物的合理应用 药学中心 孙岩芳 乙型病毒性肝炎，简称乙肝，也称血清型 毒反弹（血清 HBV DNA 载量5 log 拷贝/ml 10 肝炎 （Serum Hepatitis），是一种由乙型肝炎 或高于治疗前水平）并伴生化学突破（血清ALT 病毒引起的疾病。乙型肝炎病毒会引起肝硬化 水平的升高超过正常上限）。随着抗病毒治疗 和肝癌。乙肝主要在中国及其他一些亚洲国家 药物的广泛应用，乙肝病毒耐药变异成为困扰 中流行，在非洲萨哈拉沙漠南方也非常盛行。 临床的重大难题。在乙肝治疗中，耐药情况一 乙型肝炎是全球死亡原因的第 10 位，全世界 旦发生，原本有效的核苷类似物药物抑制病毒 约有 3.5～4 亿人感染乙型肝炎病毒。截止 复制能力就会大大降低。同时耐药会导致病情 2013 年底，中国大陆人口总数达到13 亿6000 反复、疾病进展等不良后果。而药物之间的交 万,其中约有 10%为乙肝表面抗原携带,如何控 叉耐药也会给后续治疗的选择带来极大的困 制乙肝病情的进展就成为了治疗过程中首当 难。最早应用于临床的拉米夫定随治疗时间延 其冲的问题。临床常用的抗乙肝治疗方法有核 长,发生耐药突变比例逐渐增高,第1、2、3、4 苷类似物药物治疗、干扰素治疗、免疫调节治 和 5 年发生率分别为 24%、38%、49%、67%和 疗和中药治疗等,其中核苷类似物药物治疗在 70%。替比夫定抑制病毒复制的能力比拉米夫 临床治疗中应用最为广泛。拉米夫定是最早于 定强，但也有交叉耐药性。阿德福韦在治疗1、 1990 年代初被欧洲、北美一些国家用来治疗艾 2、3、4、5 年累计耐药率分别为0%、3%、11%、 滋病的药物， 90 年代中期医学专家因发现其 18%、28.6%。现在恩替卡韦也出现了不同程度 对乙型肝炎病毒的DNA 有抑制作用，1998 年美 的耐药情况。 国食品与药品管理局（FDA）最先批准作为乙 2 严重的不良反应：虽然核苷类似物药物 型肝炎治疗药。中国大陆的国家食品药品监督 在治疗中出现的不良反应大多比较轻微，但严 管理局批准该药进口， 1999 年正式开始于中 重的不良反应如:肾损伤、横纹肌溶解症虽然 国大陆境内销售。拉米夫定作为第一个获批准 发生的较少，还是值得在临床治疗中加以关 的口服抗乙肝病毒药物，其问世推动了慢性乙 注。 型肝炎治疗的进程，标志着慢性乙型肝炎治疗 3 擅自停药产生的病情恶化：目前已经批 进入核苷类似物药物治疗时代。 准上市的核苷类似物抗病毒药的作用机理均 本文就核苷类似物药物在临床应用中的 为抑制病毒复制，不能完全清除乙肝病毒。所 风险、不合理应用的表现以及如何合理应用核 以意味着乙肝抗病毒的治疗是一个漫长的过 苷类似物药物进行分析，旨在减少不合理用药 程。在这个治疗过程中，医生不但要从患者的 带来的危害，倡导临床合理用药。 病情出发，考虑所选择药品的安全性、有效性； 一、核苷类似物药物在临床应用中的风险 更要从患者的经济情况出发，考虑药品的经济 1、病毒耐药：病毒耐药是指临床出现病 性。选择适宜的药品，可以提高用药依从性， 毒复制不能被抑制，或HBV 复制一度被抑制后 减少患者擅自停药的可能。拉米夫定、阿德福 又出现病毒学突破（血清HBV DNA 载量比获得 韦、替比夫定、恩替卡韦这四种药品的说明书 应答后的最低值上升大于1log 拷贝/ml）、病 中均标有擅自停药后，发生病情严重急性恶化