镇痛药物第17章镇痛药.pptVIP

第十七章 镇痛药（analgesics） 分类 阿片生物碱类：吗啡、可待因 人工合成品：哌替定、曲马朵 其他镇痛药：罗通定 第一节 阿片生物碱类镇痛药 阿片及其阿片生物碱 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如吗啡、可待因、罂粟碱。 存在阿片受体的证明 1961年，提出吗啡镇痛部位在第三脑室周围灰质。 1973年，证实阿片受体的存在。 20世纪90年代，阿片受体克隆成功。 阿片受体在体内的分布 ① 丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室及导水管周围灰质— 较高：疼痛传导\整合\感受 ②边缘系统、蓝斑核—最高：情绪和精神活动 ③延脑孤束核：呼吸及咳嗽 ④脑干极后区、迷走神经背核：胃肠活动 阿片受体的多型性 阿片受体的天然底物  —内源性阿片样肽 脑啡肽、内啡肽、强啡肽 疼痛产生机制：疼痛刺激使脊髓痛觉初级传入神经纤维末梢释放兴奋性递质（P物质、谷胺酸等），激动突触后膜相应受体，引起疼痛。 生理性止痛：作为脑内抗痛系统的脑啡肽神经元其末梢释放脑啡肽作用于初级传入神经纤维末梢阿片受体产生突触前抑制，从而减少兴奋性递质的释放，或作用于突触后膜阿片受体，阻止痛觉冲动传入中枢，产生生理性止痛作用。 阿片受体激动药 1、口服吸收快，首关消除显著，生物利用度低，常注射给药。 2、分布广泛，脂溶性低仅少量进入中枢，但足以发挥效应。 3、经肝脏代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸仍具药理活性。 4、主要经肾脏排泄，可经乳汁分泌，也可透过胎盘屏障进入胎儿体内。 2、心源性哮喘：左心衰竭突发急性肺水肿，导致肺泡换气功能障碍，二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，引起浅而快的呼吸。 机制： ①降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸变慢。 ②扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，有利于消除肺水肿。 ③镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。 [不良反应] 1、副作用 治疗量可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留、直立性低血压、胆道压力升高等。 2、耐受性及成瘾性 长期应用易产生耐受性和药物依赖性。 成瘾性即躯体依赖性，停药后出现戒断症状，表现为兴奋、失眠、流泪、出汗、呕吐、腹泻、肌肉疼痛、发热、瞳孔散大，甚至意识丧失等，称为戒断综合征。 可用美沙酮替代治疗及可乐定治疗。 成瘾性机制：动物对吗啡成瘾后，脑内蓝斑核放电出现耐受，一旦停用吗啡，蓝斑核放电增加，出现一系列自主神经系统紊乱的症状，给予α受体激动剂可乐啶或给予吗啡，可抑制蓝斑核放电，使戒断症状缓解或消失。 [禁忌症] 分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅内压增高患者、新生儿及婴儿。 阿片受体部分激动药 丁丙诺啡：属μ受体部分激动剂，有较强的镇痛作用。 烯丙吗啡：阻断μ受体，部分激动δ受体、κ受体。 [药理作用] 1、中枢神经系统 ①镇痛作用性质与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10。 ②治疗剂量具有镇静和呼吸抑制作用，对CTZ有兴奋作用，引起恶心呕吐。 ③可产生依赖性及欣快感。 ④代谢产物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。 [临床应用] 1、各种剧烈疼痛 ：作为吗啡的替代品 2、心源性哮喘：替代吗啡治疗心源性哮喘。 3、人工冬眠：与氯丙嗪及异丙嗪组成人工冬眠合剂。 [不良反应] 长期应用易成瘾，用量过大出现中枢兴奋症状，因此解救应合用抗惊厥药物巴比妥类。 芬太尼 为强效镇痛药，镇痛效力是吗啡的80倍。 起效快，持续时间短。 镇痛剂量时对呼吸抑制作用轻，成瘾性小。 与氟哌利多合用产生“神经松弛镇痛”效果，适用于某些小手术或医疗检查。 可用于各种剧痛。 为中枢性镇痛药，纳络酮只部分阻断其镇痛作用，其镇痛机制还涉及其他环节。治疗量无呼吸抑制、便秘、欣快感或心血管反应发生。 戒断症状强烈，不用于一般疼痛，适用于中度以上的急、慢性疼痛。 对吗啡的戒断症状无效，不能作为阿片类药物的代替品用于脱毒治疗。 阿片受体拮抗剂 纳洛酮(naloxone)；纳曲酮(naltrexone) 对3种阿片受体亚型均有阻断作用，可以迅速翻转阿片类药物作用，主要用于治疗阿片类药物过量中毒。 对阿片成瘾者给予纳络酮立即诱发戒断症状（判断是否对阿片成瘾），可用于阿片成瘾的维持治疗。 可试用于抗休克、脑卒中、乙醇中毒及脑和脊髓损伤。 第四节 镇痛药应用的基本原则 非麻醉性镇痛药：其镇痛作用弱于成瘾性镇痛药却强于解热镇痛药。喷他佐辛、曲马朵、罗通定、奈福泮和高乌甲素。 成瘾性小，未列入麻醉药品品种目录的药物。 癌症病人止痛的阶梯疗法 轻度疼痛:解热镇痛抗炎药。 中度疼痛:可待因、曲马朵和罗通定或可待因与解热镇痛抗炎药合用。 重度疼痛:吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮 毒品：是指鸦片、海洛因、甲基苯丙