辩论：缺血性卒中二级防备：阿司匹林vs氯吡格雷.docVIP

缺血性卒中二级预防：阿司匹林vs.氯吡格雷 2009/08/20 03:53?? [心血管-抗血小板-阿司匹林?] 2009年6月21日下午，中国规模最大的卒中会议——天坛国际脑血管病会议，就“缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选氯吡格雷还是阿司匹林”组织了一场辩论，辩论双方阵容强大，各由4位心脑血管领域著名专家辩手组成，就这一论题充分阐述了自己的观点并分析了对方观点的矛盾之处。在愉悦而充满火药味的现场，本报记者亲历了整个辩论过程，现将最精彩部分呈现给读者。套用正方辩手之一的高旭光教授的一句话（医师报，第118期，22版），“科学研究提倡异想天开，但更要脚踏实地！有想法是可以的，但一定要有客观可信的证据。” ? 主持人：王拥军 姜卫剑 ? 甲方：缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选氯吡格雷 乙方：缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选阿司匹林 ? 甲方一辩：James Wang PK 乙方一辩：David Wang 甲方二辩：张微微 乙方二辩：史旭波 甲方三辩：高旭光 乙方三辩：赵虹茹 ? 甲方一辩： 新药之所以能够存在，必定有其“过人”之处 ? 卒中二级预防抗血小板药物的最佳选择就是氯吡格雷。从药物的发展史看，1977年阿司匹林被发现可以预防卒中，1980年正式批准用于临床。但是它对卒中的二级预防作用有限，只有13%左右的疗效。增加剂量也不能增加疗效，只能增加不良反应，最大副作用就是胃肠出血。因此，开始寻找更好的阿司匹林的替代药物。经过多年的努力，1991年，美国FDA批准了抵克力得，它的作用好于阿司匹林，但它有一个严重的副作用，就是中性粒细胞减少。探索的步伐没有停止，1998年，FDA批准了一个疗效和安全性更好的药：氯吡格雷。 回顾阿司匹林的临床试验，我们会发现，这些试验多排除了高危高龄的患者，而实际上，这些高危高龄的患者更需要疗效更好的抗血小板药物。因此，不能不说，阿司匹林的临床试验是有偏向性的临床试验。CAPRIE研究显示，对于高危患者，氯吡格雷可使血管事件风险降低8.7%。 阿司匹林和氯吡格雷的作用机制不同，将两药联用是否更好呢？答案是否定的。MATCH研究显示，氯吡格雷与阿司匹林联用的效果并不比单用氯吡格雷好，且出血不良反应更多。此外，PRoFESS研究显示，阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂对卒中及血管事件的疗效与氯吡格雷相当，但主要出血尤其是颅内出血的风险显著高于氯吡格雷，PRoFESS研究间接证实氯吡格雷更安全。 ? 乙方一辩： 阿司匹林证据更充分，对卒中二级预防安全有效 经历了100多年的洗礼，阿司匹林已然被大多数医生选择，其主要原因就是它安全、有效，且价格便宜。因此，阿司匹林被誉为是金标药物。刚才对方辩友提到的MATCH研究和PRoFESS研究中，氯吡格雷与阿司匹林联用或者阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂的出血风险高于氯吡格雷都不能成为阿司匹林出血风险高于氯吡格雷的证据，因为如果没有直接的证据，不能从不同种类、不同剂量药物联合的作用武断地推断出单药间的比较结果。 其次，阿司匹林对卒中二级预防的作用在指南中得到Ⅰ级证据A级推荐，而氯吡格雷的推荐等级是Ⅰ级证据B级推荐，其等级低于阿司匹林。这意味着阿司匹林的证据更充分，在10余项研究中，阿司匹林显示出其降低卒中复发风险22%的卓越作用。新近发表在Lancet的ATT荟萃分析为阿司匹林对卒中的二级预防作用提供了更加明确的依据。该荟萃分析共纳入16项二级预防试验中的17 000例存在心血管事件病史患者，结果显示，与安慰剂相比，阿司匹林用于心血管事件的二级预防可显著降低心肌梗死风险31%，缺血性卒中风险22%。其中，对于卒中二级预防人群，阿司匹林亦可显著降低卒中再发风险（3.9% vs. 4.7%, P=0.01）（图1）。 最后，必威体育精装版资料显示，在所有抗血小板药物的安全性中，阿司匹林（不管是100 mg还是300 mg）出血率低于其他药物。从绝对风险来说，荟萃分析显示，消化道刺激症状是最常见的阿司匹林不良反应，而出血的绝对风险很低。与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例颅内出血。这些不良反应与其疗效相比是可以容忍的。 ? 甲方二辩： 阿司匹林存在安全隐患 ? 我刚从欧洲卒中大会归来，大会的第一个发言是关于卒中预防抗血小板治疗的。这个发言告诉我们，至今为止，192个抗血小板的临床试验中有170个使用的是阿司匹林。这些阿司匹林的相关研究入组患者时都排除了消化道出血高风险以及高龄的患者，而应用阿司匹林的患者恰恰常常都拥有这些风险，尤其75岁以上的高龄患者基本上都应用阿司匹林。而氯吡格雷的研究都纳入了这些高龄的患者，因此选择氯吡格雷在这次会议上被