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结肠癌临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、结肠癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18, D01.0） 行结肠癌根治术、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）。 1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。 2.大便隐血试验多呈持续阳性。 3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。 5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN结肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）。 1.早期结肠癌：行局部切除术或结肠区段切除手术。 2.进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者：行根治手术（结肠癌根治术）。 3.有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的结肠癌患者：行姑息手术（结肠癌姑息切除术、短路或造口术）。 （四）标准住院日为14-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0结肠癌疾病编码。 2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）5-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、腹部超声；女性需要检查子宫附件彩超； （4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT； （5）病理学活组织检查与诊断。 2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、下肢静脉彩超等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可考虑使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 1.术前三天开始口服甲硝唑片，0.4g,3次/日。 2.推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： （1）成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； （2）肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； （3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； （4）使用本药前须进行皮试。 3.推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： （1）成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； （2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 4.可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。 （八）手术日为入院第≤7天。 1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。 2.手术耗材：必要时使用吻合器和闭合器（肠道重建用）。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.术中病理：冰冻（必要时）。 5.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤14天。 1.术后病理：病理学检查与诊断包括： （1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）； （2）有条件可行免疫组化和分子生物学指标。 2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。 3.根据实际情况需要复查的项目：胸片，腹腔彩超，血培养等。 4.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.排正常大便至少两次。 2.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 2.结肠