析苯胺泄漏之因.ppt

山西长治苯氨泄漏案例分析;什么是苯胺？;苯胺的危害性;事故简介;一、事件的起因12·31苯胺泄漏事故经过;12时50分至13时45分，V402A苯胺中间罐液位从1.7米上升至2.2米，之后液位开始明显下降，V602B液位始终不变，持续时间12月30日12:45至12月31日7:45，近19个小时没有被发现。;两个储罐切换过程;; 直接原因：天脊煤化工集团下属方元公司的当班人员未按规程操作和巡检，导致进料管道上存在质量问题的金属软管破裂，致使苯胺泄漏到围堰内。当班人员未按规定定时巡检，没有及时发现苯胺泄漏。发生破裂的金属软管由北京首航五环工业工程公司生产。该公司无金属软管制造资质，破裂的金属软管存在质量问题。;;;;　（一）此事件至少在11个环节上出了问题----人的不安全行为;第一个环节：;操作人员违反操作规程;30日下午14时也就是切换1小时后金属软管破裂，苯胺罐旁边在线监测报警，证明苯胺已经泄漏到地面，现场控制室（距苯胺罐10米左右）监盘人员没有认真确认是什么报警信号，也没有到现场检查，违反了操作规程。;第四个环节;巡检工没有到现场巡回检查，违反了工艺纪律;第五个环节;储罐液位一直没有变化，监盘人员没有发现;第六个环节;值班长没有巡检，也没有询问罐区运行情况;第七个环节;值班领导没有到现场检查装置运行情况;;管理人员日常检查不到位;第九个环节;COD报警，省环保厅通知环保部检查确认，环保部长未查出原因，也没有汇报;第十个环节;金属软管属于无资质产品，存在质量问题，采购把关不严;第十一个环节;苯胺泄漏，方元公司没有汇报;（二）事件暴露出了设计上的不严密和规范上的不协调性 ----物的不安全状态;1、苯胺生产装置是引进国外软件包，罐区是国内配套的，储罐液位指示和现场报警这些重要的设施本应引进苯胺装置控制室，使生产和产品去向一目了然，但设计上没有对接好。;2、苯胺储罐原设计产品进罐只有一道阀门，就是现场切换，后在安全评价时提出要增加一个远程遥控阀门，但没有制定统一的操作规范（实际运行中以气动替代手动）。;3、储罐罐体与输送管道采用金属软管连接，过去的规范没有，是通过详细的设计计算消除连接应力，保证罐体安全性，现在规范变了、设计计算也简化了。 但是这种金属软管在生产运行过程中本身就是一个值得深思的安全问题。;4、为了防止储罐发生泄漏漏出界区，设置了围堰，可又为下雨时的排水，在围堰下设置了雨水阀（平时处于关闭，暴雨15分钟后开启）。;5、三十年前的设计理念与今天的设计理念存在较大差异，三十年前一个化工厂为了保护国家财产安全，地下管网是开放式的设计，今天是百姓生命安全高于一切，地下管网是封闭式的。;6、老厂改造任务重、交接不清，工程与生产相互影响。;（三）在应急处置过程存在的问题 ----管理的不安全缺陷;1、7:45现场发现问题，由于方元公司意识不强、心存疑惑和侥幸，没有向集团公司及时汇报真实情况，延误了一定战机。;2、环保应急预案启动后，指挥部下达了5项指令并逐一落实，因害怕淹了河滩地，采用活性炭过滤，而不是把入漳口前排水沟渠改用围堰拦截。;3、没有认真按照事故报告程序和要求上报，在上报程序和时间上出了问题。 如果企业相关单位都能严格按照规范程序报告，初报什么情况，事故正在处置过程中，依据情况再进行续报，也就不会造成媒体在这个问题上的疑惑，也不会出现到??报告了没有，口头报告到底算不算等问题。;4、元月4日河北、山西两省要在出界面共同采样，究竟是在浊漳河进行大动作还是小动作，多数同志反对大动作，以免搅动水体影响了两省取样点结果，所以在4日以前只是谨小慎微的在浊漳河小动作处置，投鼠忌器。;;