胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损围术期护理.docVIP

精品论文 参考文献 胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损围术期护理 于秀娟（库尔勒市巴州人民医院护理部　新疆库尔勒　841000） 对小腿和足踝部皮肤软组织缺损以及骨外露创面的修复是临床一大难题。显微外科的发展为临床治疗提供了良好的技术保障[1-2]。我科于2005年6月至2009年10月，应用胫后动脉穿支皮瓣修复小腿远端及足踝部皮肤和软组织缺损25例，皮瓣全部成活且功能良好。报道如下。 1 临床资料与方法 1.1临床资料 本组25例手术患者中，男16例，女9例。年龄6-52岁，平均31岁。伤因：车轮绞伤6例，均为儿童患者；机械碾压伤5例；交通伤14例。小腿远端前内侧软组织缺损骨外露或伴有钢板外露7例，内踝区软组织缺损骨折端外露4例，其中有1例踝管开放胫后动脉损伤，足跟部皮肤软组织缺损、跟腱断裂外露6例、其中有1例伴有外踝缺损及骨外露，拇趾绞轧脱套伤肌腱骨外露8例。缺损面积最小3cmtimes;6cm，最大16cmtimes;10cm。25例皮瓣均是带蒂方式移植，穿支血管外径为0.9-1.5mm，血管蒂位于内踝上4.0-23.1cm处。其中8例（儿童6例、青年女性2例）以交腿方式皮瓣移植，术后皮瓣全部成活。 1.2手术方法 术前根据缺损部位、形状及面积选择临近部位皮支皮瓣，应用多普勒血管探测仪探测皮支血管穿出点的位置，伸膝位以内踝前缘至股骨内侧髁连线即隐神经营养血管行程为皮瓣轴线[1]。以距创面最近的皮穿支发出处为转轴点及蒂部，根据创面大小设计皮瓣。手术时先切开皮瓣后缘皮肤，沿深筋膜层面分离，寻找从内侧肌间隙，即比目鱼肌与趾长屈肌间隙发出的胫后动脉穿支皮支血管，保留少量肌膜保护穿支血管分离至胫后动脉，观察将皮支的管径及与肌间隙上下穿支血管升降支的吻合[2-3]，其次观察穿支血管与隐静脉及隐神经血管网吻合情况来适当调整皮瓣的面积及方向。如果切取皮瓣包含上下穿支血管吻合网，可根据受区缺损情况不切取隐神经及静脉，以减少供区的损伤。将皮瓣旋转转移覆盖创面，在蒂部尽量保留一定宽度的筋膜蒂以减少牵拉和以利于静脉回流。应用岛状皮瓣时，血管蒂周围应保留宽约2cm的筋膜组织。转移过程中应避免蒂部受压，必要时可经皮下隧道转移，蒂部的旋转角度可达180o。皮瓣供区继发创面应用中厚皮片植皮覆盖。小于5cm的创面可直接缝合。 2　围术期护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 术前通过交谈和观察了解患者的心理问题，给予心理疏导和安慰，针对患者缺乏相关信息来源，介绍手术的目的、方法、注意事项，介绍科室目前相同的成功病例。使患者以良好的心理状态，积极配合手术。 2.1.2 术前宣教　嘱病人术后禁烟，因为香烟中的尼古丁等物质易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛。为了减少对皮瓣血管的刺激，术后需绝对卧床2周，患肢（受皮区）制动10—14天。同时对患者及家属做好宣教，告知保持患肢体位的重要性。 2.1.3 指导练习床上大小便　防止术后因体位不适应而导致尿储留及便秘。 2.1.4 完善术前各项检查 如血常规、出凝血时间测定、电解质、肝肾功能、乙肝两对半、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体、梅毒抗体、心电图等，必要时做小腿血管超声检查。 2.1.5 术前准备　术前遵医嘱备皮；遵医嘱给予皮试及术前用药；嘱患者术前12h禁食、8h禁水。 2.2　术后护理 2.2.1 密切观察生命体征 测体温、脉搏、呼吸q4h，体温＞38.5℃请示医师给予相应处理，0.5h后复测体温并做好记录。术后测血压q1h，连续测3次或遵医嘱监测。 本组患者术后3-5天内体温37.5℃—38.6℃，＜38.5℃给与物理降温，＞38.6℃遵医嘱给与药物降温并鼓励病人多饮水；术后5-6天后体温均降至正常范围。 2.2.2 皮瓣血液循环观察　皮瓣血液循环情况直接关系皮瓣的存活及手术的成功与否，是术后护理的重点，覆盖皮瓣处的敷料开窗以便观察皮瓣血运。（1）观察伤端肢体血液循环：包括皮肤色泽、温度、肿胀、感觉和运动情况；（2）观察皮瓣的颜色：一般术后1—2天内皮瓣颜色相比植皮前稍苍白，以后逐渐恢复正常为红润。如在术后（特别是72h内）出现皮瓣颜色发绀、苍白、萎缩、肿胀增加、出脓、颜色转紫、变黑、灰白脱落，应及时报告医师。（3）观察皮瓣温度：每小时测皮瓣温度并和健侧对照，相差超过3℃，应及时通知医师。测皮温时要定部位、定压力；注意皮瓣局部保暖，受皮区用40W