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妊娠合并HIV感染 产科二 病区 余琴 查房内容 病情介绍 相关知识回顾 护理诊断 护理措施 病情介绍 阮永芬 女 35岁 主诉：停经39+1周，阴道见红1+小时 现病史：孕妇平素月经规律。末次月经：2014年10月15日，预产期：2015年7月22日。停经30+天尿妊娠试验阳性，患者未提供早孕期B超，无法核实孕周，孕早期有恶心呕吐等早孕反应。孕4+月感胎动至今无异常。孕期在当地医院产前检查3次，孕期未行产前诊断。孕期无有毒有害放射性致畸形物接触，无阴道流血流液史，无胸闷、气紧，无头昏眼花，无多饮，多食，多尿，无双下肢浮肿，无皮肤瘙痒。10天前患者在我院就诊，HIV初筛阳性，在乐山市中区疾控中心确诊HIV感染，患者孕期未用药治疗，今停经39+1周，1+小时前出现阴道见红，现偶有下腹坠胀，要求待产入院。孕期精神食欲佳，大小便正常。 病情介绍 体格检查：体温36.8度 脉搏79次/分 呼吸20次/分 血压105/54mmhg.一般情况好，发育正常，营养中等，神清合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑，表浅淋巴结未及肿大，头颅五官无异常，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓外观无畸形，双肺呼吸音清晰，心率79次/分，律齐有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹隆，下腹部见一横瘢，肝脾未及，无肿大，无压痛，反跳痛，肌紧张，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。浮肿（-﹚。腹围：98cm，宫高34cm，胎方位LO,胎心音132次/分，宫缩：偶有；外阴及肛门未见水肿、静脉曲张、痔疮等异常；骨盆外测量髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm，肛查：先露头：头，-3，宫口未开，宫颈容受80%，质中，位居中，内骨盆无异常。胎儿体重预测：3600g. 病情介绍 既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病史；否认肝炎、结核及其他传染病史；否认食物药物过敏史；曾在当地医院行输卵管结扎手术及再通手术，否认外伤、输血史。 个人史：生于云南，否认有疫区接触史，否认有冶游史。 月经史：初潮15岁，4天/30天，经量中等，无痛经，白带正常。 婚育史：第三次结婚。G5P3+1，顺产育有二女一子，体健。丈夫：涂乐华，48岁。否认抽烟。 家族史：否认糖尿病、高血压、心脏病史，否认家族遗传病史及畸形史。 辅助检查 血常规（2014年12月29日乐山市中医院）：WBC7.83x10~9/L,N70.7%，RBC4.17X10~12/L,HGB116g/L，PLT156X10~9/L. B超（2015年7月5日）：胎方位：头位，双顶径：9.2cm，股骨：6.9cm，羊水深度：3.6cm，羊水指数：11.7cm，胎盘位于后壁，成熟度：2级；有胎心胎动。胎儿脐带绕颈一周。 胎监:NST反应型 心电图（2014年7月5日 ）：正常心电图 ，窦性心律 诊 断 1 HIV感染 2 G5P3+1 39+1 周孕宫内单活胎LO待产 诊疗经过 孕妇阮永芬入院后给予齐多夫定300mg Bid、拉米夫定300mg qd、洛匹那韦400mg Bid治疗，孕妇7月17日于3：00出现规律宫缩，宫缩逐渐加强，4：10宫口开全，于4:27在会阴保护下助娩壹活男婴，出生时羊水清亮，Apgar:评分9/10/10/10分，体重3300g，身高49cm，5分钟胎盘胎膜自然娩出，胎膜少许残留，已清宫，检查宫颈阴道壁无损伤，会阴I度撕伤，已缝合，产时失血约200ml，全产程共约1小时32分，产后给予缩宫对症治疗，宫底脐下3指，阴道恶露正常。 诊疗经过 新生儿给予奈韦拉平1.5mg qd治疗。 产妇一般情况良好，体温正常，会阴伤口无红肿，宫底脐下3指，阴道恶露正常，大小便正常，于2015年7月19日出院。住院3天。 出院医嘱：1.休顺产假2.产后6-8周门诊随访3.禁房事2月，产后90天安环，避免继续妊娠4.新生儿按时预防接种保健5.产妇及新生儿继续口服HIV阻断药物治疗，出院后到当地疾