精神科急诊（进修医）课件.pptVIP

* 病例 男45岁 慢性饮酒史20年，白酒5-8两/日 摔伤致下肢骨折住院，被动停酒 夜间10点需急会诊 头颈四支粗大震颤，右手划拳动作 能按指令伸舌，不能进行有效交谈 速脉大汗，肝功能损害体征 * （三）抗精神病药物副反应 急性肌张力障碍 急性及张力障碍是抗精神病药物引起的急性锥体外系副反应，为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇和舌肌多见。常在高效价或长效抗精病药物治疗一周内发生，以青年男性患者多见，需要急诊处理。应注意与精神分裂症紧张性、癔病、脑炎、癫痫、破伤风及低血钙鉴别。 * 急性肌张力障碍临床表现 表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受累：出现下颌不能闭合；面、颈和舌肌受累：出现口眼歪斜、眼球向上凝视（动眼危相）、斜颈、伸舌卷曲、张口等；喉肌受累：可出现言语和吞咽困难，有时可危及生命；四肢、躯干受累：出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳。伴随症状有：紧张、焦虑、一些病人伴有疼痛。 * 急性肌张力障碍急诊处理措施 1、急诊优先处理；做好病情告知，安抚患者及家属。 2、临床用药：常用东莨菪碱0.3mg/次肌肉注射，可很快缓解症状。也可口服盐酸苯海索2-4mg1-3次/日，苯甲托品1mg口服1-3次/日或2mg肌肉注射。必要时可静脉输入肝泰乐，促进药物排泄。 * 急性肌张力障碍 3、上述药物有中枢和外周的抗胆碱作用，可引起头晕、扩瞳、视物模糊、口干、便秘、尿潴留和心动过速等副作用，还可诱导肝药酶，降低抗精神病药物血药浓度，因此不宜长期和预防性使用。重症肌无力、青光眼患者禁用，老年人慎用。 4、对锥体外系副作用十分敏感的患者，建议换用锥体外系副作用小的抗精神病药物继续治疗。 * 静坐不能 静坐不能经常发生在抗精神病药物治疗过程中，可能表现为急性、慢性、或在药物剂量调整时出现 发生机理可能与多巴胺能神经系统/肾上腺素能神经系统相互作用；多巴胺能神经系统/胆碱能神经系统递质传导不平衡有关。 * 静坐不能 病人出现主观感觉和客观上的运动不安 可伴有心慌、烦躁、焦虑、激越 易与精神病性症状加重相混淆，而导致抗精神病药物的不适当加量。因此、必须谨慎评估，包括详细病史和用药史。 * 静坐不能危险因素 使用高剂量、高效价抗精神病药； 长期使用抗精神病药，快速加量或突然停药； 肌注长效抗精神病药蓄积； 器质性脑病史（如:痴呆、酒精中毒、艾滋病等）； 同时使用易致静坐不能的药物（如：锂盐、SSRIS）。 * 静坐不能 临床表现： 表现为不可控制的运动不安、不能坐定、来回走动、原地踏步、躺下又想坐起，坐着又想走，走着又想躺下 重者可出现烦躁、焦虑、心慌、易激惹，甚至有病人因严重痛苦而自杀 * 静坐不能诊断标准 DSM-IV 抗精神病药物使用后出现主观和客观上的运动不安 至少出现下列症状之一:①不停地活动或双腿摇摆、抖动，②站立时来回踏步，③踱步以减轻坐立不安，④不能坐定或立定甚至几分钟时间 症状发生在开始用药或药物加量的四周内，或者为了治疗（或预防）急性锥体外系反应而减少药量 除外精神分裂症、物质戒断、情感障碍引起的激越、注意缺陷多动障碍的过度活动、躯体疾病等 * 静坐不能处理措施 急诊处理优先，安抚患者及家属、作必要的实验室检查 回顾病史，辨认可能导致静坐不能的药物，减药或缓慢增加 特殊治疗：普萘洛尔、起始剂量10mg口服1-3次/日或贝他洛克；可用抗胆碱能药物苯海索；如果无效可合用或改用苯二氮卓类（氯硝西泮、劳拉西泮等） 必要时静脉输液、保肝、促进药物代谢。 对出现过静坐不能的患者，考虑换用低效价抗精神病药物继续治疗。 * （四）急性心理应激 “心理危机”指个体遇到重大，甚至无法克服的个人问题时产生高度紧张、苦恼、焦虑或严重的痛苦状态。能引起心理危机的精神刺激一般发生急骤，可总称为Loss丧失 因家庭纠纷而导致的精神科急诊多见，甚至会导致家庭暴力 其后果轻重不一 * 病例 大年三十，要求证明精神正常的男子 夫妻吵架、赌气 提供心理咨询 唐立军、女、34岁、夫妻矛盾，吞噬84消毒液，急诊洗胃后，兴奋躁闹，“为什么不让我死” 消化道烧伤，口腔分泌物增多，呼吸抑制 氟哌啶醇5mg+异丙嗪50mg 转诊 * （五）急性兴奋激越（agitation） 表现：动作言语明显增多，兴奋躁闹，大声喊叫。缺乏自我保护，常导致外伤，扰乱四邻、甚至扰乱治安，无法管理被送来急诊。 协调性精神运动性兴奋（躁狂、应激） 不协调性精神运动性兴奋（注意区分意识障碍引起的谵妄） 治疗：氟哌+安定类、氟哌+异丙嗪、 * （六）伴有精神病性症状的抑郁发作 抑郁的核心症状：兴趣丧失、精力减退、情绪低落、导致学习工作的效率下降，对生活的享受性下降。 伴有与心境协调的妄想（虚无、贫穷、疑病、关系） 谴责性幻听、哭声、呻吟声等 自杀行为要高度关注 急诊