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病理医师如何规避职业风险 河南省人民医院 孔令非 病理医师的风险所在 在病理诊断的定义中 在临床医师的误解中 在病理医师的自大和膨胀中 在现行的医疗体制中 在疾病的本身（复杂和例外中） 病理诊断的定义 是疾病的最终诊断 是疾病的直接诊断 病理诊断是金标准 病理医师是医院中的法官 疾病与疾病诊断 致病因素——病理改变——临床表现（症状，体征，实验室及病理检查异常，）——诊断过程（收集资料，辨识，分析，综合，归纳，判断）——临床诊断＋病理诊断——疾病诊断 病理诊断 患者，临床医师和病理医师共同合作下 以病理医师为主体 对疾病认识的描述和对疾病的评价 患者，临床医师及病理医师均负有相应的法律责任 临床医师的误解 认为既然送验了组织，病理医师就应该给出明确的诊断 良性与恶性是很容易判断的，发现癌细胞就是恶性，否则就是良性 病理诊断应该是惟一的 病理医师的自大和膨胀 “我能” “临床必须听我们病理的” 病理医师要充分认识病理的作用及意义 病理检查对不同疾病诊断的重要性不同 肿瘤性病变，意义重大 非肿瘤性病变，有时对临床来说只是诊断依据之一（炎症性肠病，皮肤病） 病理检查对不同标本意义不同 完全切除标本，可明确诊断 活检或穿刺标本，代表性有限，诊断有局限性 病理医师要有所为，有所不为 不要对不能或难以明确诊断的病例勉强诊断 现行的医疗体制 以城镇居民医疗保险为基础，辅以离休医疗保险及公务员医疗保险 农村实施“新农合”制度 非城镇居民基本不享受医疗保障 自费数目较大或非常大 疾病的本身（复杂和例外中） 疾病的发生及发展，受到诸多因素的影响（如结核，发病原因清楚，但发展过程变化很大，有的以坏死为主，有的以肉芽肿为主，有的以非特异性炎症为主等） 有些疾病的发生发展及转归不清楚(GIST,子宫外的平滑肌肿瘤) 疾病不看教课书 组织形态的复杂性及与生物学行为不一致性 病理形态的复杂性 相似性 异质性 不典型性 交界性 假恶性，假良性 阶段性 模糊性 相似性 1.肉芽肿性病变：TB, 梅毒，霉菌，寄生虫，结节病，淋巴瘤等 2.小园细胞肿瘤：淋巴瘤，小细胞癌，恶性黑色素瘤，神经母细胞瘤，PNET, 滑膜肉瘤，小细胞骨肉瘤，副节瘤等 3.具有核构的肿瘤：甲状腺乳头状癌，室管膜瘤，颗粒细胞瘤，移行细胞癌，朗克罕氏细胞瘤， 4.菊形团：室管膜瘤，星形母细胞瘤，PNET, 神经母细胞瘤，髓母细胞瘤， 5.砂粒体：甲状腺乳头状癌，脑膜瘤，中枢神经细胞瘤，少枝胶质细胞瘤等 梭形细胞：肉瘤，肉瘤样癌，淋巴瘤，恶性黑色素瘤等 异质性 淋巴瘤 梭形细胞淋巴瘤 伴“菊形团”B细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤 印戒细胞性 花环状核，分叶状核淋巴瘤 上皮样细胞淋巴瘤（大细胞间变） 肺癌 多向分化，可同时有鳞癌，腺癌，神经内分泌癌等 结核 无反应型，渗出型，坏死型，增殖型 交界性（灰色病变） 定义：介于同类非肿瘤性病变与恶性病变之间的病变或介于良，恶性之间的肿瘤 认识交界性病变是人类认识疾病的进步，同时也是客观存在 有待完善 名词的规范：交界性，潜在恶性，中间型，上皮内肿瘤，恶性潜能未定等 范围的掌握，不能无限扩大， 临床的共识：积极宣传，使临床认识其诊断含义 模糊性 定义的模糊性，肿瘤细胞中等大小，细胞轻度，中度及重度异型，细胞密度较低，中等或细胞丰富，分裂像易见，多见或罕见等 诊断标准定量的相对性，每高倍视野分裂像个数，由于显微镜不同，视野不同，视野面积不同，计数区域不同等 不同显微镜的观察面积不同 假恶性病变-诊断陷阱 结节性筋膜炎 增生性筋膜炎 乳腺导管内乳头状瘤 术后梭形细胞结节 假肉瘤性纤维粘液瘤 指趾纤维骨性假瘤 外伤后骨膜炎 奇异型平滑肌瘤 肺的硬化性血管瘤 假良性病变 子宫颈恶性腺瘤 皮质旁骨肉瘤 规避风险的对策 精通业务，严谨认真 正确认识病理诊断的局限性 正确应用病理诊断报告的类型 适时应用免疫组化等辅助技术，帮助或确认诊断 积极开展病理会诊 加强沟通与交流 精通业务，严谨认真 认真学习专业知识 注重新分类，新知识，新技术 多实践，多思考，多理论联系实际 以科学和严谨的态度认真对待每例病例 CASE1 男性，38岁，胃大弯处发现肿物，突向腹腔，术中见肿瘤体积3X3cm，实性,未见出血。 申请快速冰冻病理检查 临床医师想知道是良性或恶性？ 怎么办？ 正确认识病理诊断的局限性 客观局限性 主观局限性 客观因素 1.形态，代谢，功能改变的不一致性 2.形态改变的复杂性（相似性，异质性，不典型性，交界性，假恶性，假良性，阶段性，进行性，模糊性等） 3.辅助检查的相对性 4.形态学与生物学行为的不一致性 主观因素 取材的局限性 冰冻取材的局限性，冰冻送验标本的局限性， 活检标本的局限性 手术标本取材