持续肠道营养瑞典.pptVIP

围手术期连续的肠营养 中曰友好医院 ICU 李广仁 围手术期连续的肠营养 中曰 友好医院 ICU 李广仁 围手术期连续的肠营养 由于肠道屏障功能认识提高 迫使我们要改变的认识 围手术期连续的肠内营养 废除病人术前 开始禁食，术后的头几天内通常也要求病人不能口服饮食和肠内喂养常规。 围手术期连续的肠内营养 手术后禁食的理由是：认为创伤或手术后头几天内胃肠道处于瘫痪状态。 事 实上处于瘫痪状态的仅仅是胃和一部分结肠,小肠和另一部分结肠仍保持活动 早期肠道营养可能性 放置喂养管道穿过麻痹状态的胃部，到达小肠，早期肠道营养可能性就不成问题了 中断肠营养可能带来的不利 唾液和消化道分泌的抑制 胃肠道运动的抑制和内脏血液循环的抑制 增加了潜在致病微生物毒性 有益菌群的减少和抑制 小肠和结肠粘膜的萎缩 中断肠道营养可能带来的不利 )增加细菌易位的机会 )减少了多种重要抗氧化剂、多种已知或未知的因子的提供，增加了手术后和创伤后脓毒血症的发生机会和严重程度 充分认识胃肠道功能的重要性 口服饮食和肠内营养 能刺激胃肠道分泌IgA 能刺激唾液及其它胃肠道外分泌，包括胰液、肠液等 起到维持体液免疫系统功能的作用 充分认识胃肠道功能的重要性 持续地对肠道提供营养同时也保护了肠道内的有益菌 Pasteur和 Joubert 19世纪认识到 细菌相互对抗作用 提出有益菌防止感染作用建议采用微生物介入---细菌置换疗法 院内感染 美国每年有 210万病人发生院内感染， 相当于总住院病人数的 6％。欧洲的情况则相似，甚至更糟---Schwartz--- 院内感染 50%感染发生在 65岁以上,免疫力下降的病人感染的发生率更高。 如中性粒细胞减少症(48.3％)和器官移植病人(肝脏移植， 50.3％). 普外：胃手术 21％、肠道 19％、颅脑 18％.冠脉搭桥术 11％ -- Shwartz- 院内感染 抗生素治疗:未能达到希望的效果 抗生素疗法破坏了有益菌群,使病人更易发生感染 广泛地使用抗生素和滥用抗生素将更多地产生耐药菌，使感染的问题更加棘手 对抗生素产生耐受性的微生物 据统计: ICU中菌血症中30％是肠球菌引起的，在这当中 70％的肠球菌对万古霉素耐受，其感染的死亡率为 41％，相当于 ICU整体死亡率(42％) 对抗生素产生耐受性的微生物 对感染的控制，应有更好的策略，包括生态学上的方法，如微生物介入疗法等。目前我们应着眼于理解导致院内感染的病理生理过程，然后采取措施予以控制. 肠粘膜萎缩的结果 二十多年前，人们已发现，缺少肠道营养将导致肠粘膜厚度变薄，功能下降。 后来又发现:人类的肠粘膜，尤其是胃肠道的下部，其生长和正常生理功能的维持主要依赖肠腔内的营养物质。 肠粘膜萎缩的结果 一个对器官移植供体(住院时间较短，平均 1.9天，范围6小时至 8天)的研究显示，有三分之二的病人中找到了细菌易位的证据，其培养物的来源最多通常在肠系膜淋巴结、肺部、肝脏和脾脏。 肠粘膜萎缩的结果 有报道，中度烧伤病人在烧伤后 16至 20小时后就显示出肠粘膜通透性的增加，乳果糖吸收率提高 4倍，乳果糖/甘露醇比提高 3倍， 烧伤后 12小时，血清内毒素水平已出现第一个峰值。 肠粘膜萎缩的结果 肠腔内营养物质缺乏将导致肠粘膜萎缩,特别是结肠粘膜萎缩，其直接结果就是细菌易位和脓毒病。 营养素和微营养素 食物成分复杂，有成千上百种大营养素和微营养素。那些简单的配方中往往缺乏一些重要的营养素，如；谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、 n-3脂肪酸、维生素 E、谷胱甘肽等 另各种加工程序：干燥、加热、冷却等，破坏了很多重要的维生素、抗氧化剂和一些其它重要成分如谷胱甘肽 谷胱甘肽 谷胱甘肽：重病人和营养不良病人中经常发生谷胱甘肽的缺乏 谷胱甘肽经胃肠道吸收，通常与解毒过程相关 谷胱甘肽 新鲜肉类,蔬菜富含谷胱甘肽。尤其是新鲜的猪肉、牛肉、椰菜、菠菜、芹菜、南瓜，及橙、橘、蘑菇等. 重危病人中并没有采用以上这些食物。这只是一个例子，事实上有很多重要的营养成分是配方中所缺乏的。 营养素和微营养素的作用(1)  几乎每一种营养素的缺乏都会影响免疫功能，大多数营养素对免疫功能有促进作用，唯一的例外是一些脂肪，如甘油三酯、胆固醇和一些不饱和脂肪酸 仅提供部分营养素很难得到令人满意的结果，多种营养成分之间的协同作用对其整体效果起到很重要的作用。 营养素和微营养素的作用(2) 在新鲜水果和蔬菜中发现的营养成分显得特别重要。水果和蔬菜包含了大量的强抗氧化剂，包括 4000多种类黄酮和 500多种类胡萝卜素，它们中有些种类其抗氧化效果超过维生素 C或 E的 5至 10倍 结论 PN,EN比较--