咯血诊断和处理 新.pptVIP

病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。 -不要一开始时只输血不输液，因为急性失血后血液浓缩、较黏稠，此时输血并不能改善微循环的缺血、缺氧状态。 -当收缩压50mmHg时，要适当加快输液、输血速度，甚至需加压输血，以尽快使收缩压升高至80-90mmHg，血压稳定后减慢输液速度。 -输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 其他措施 对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血过量、过快引起的急性肺水肿，最好根据中心静脉压来确定补液量。 必要时应及时补充血浆、血小板等。 有意识障碍和排尿困难的患者需留置导尿管。 紧急支气管镜检查和治疗 针对出血部位选用： -冷盐水灌洗 -气囊导管止血 -激光冷冻止血 -支气管动脉栓塞术 咯血诊断和处理原则 概 念 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。 个人史 注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史，及个人职业史。 发生于年幼者多见于先天性心脏病。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。 肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。 女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症 有长期大量吸烟者应警惕肺癌。 从事有害粉尘作业者有患尘肺病引起咯血的可能。 既往史 了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。 幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。 近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热 有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。 症状 咯血的性状 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气 管结合、出血性疾病。 暗红色多见于二尖瓣狭窄。 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。 粘稠暗红色痰多见于肺梗死。 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。 砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。 伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。 伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。 体检 注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。 观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。 发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。 颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。 肺部体征 大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。 肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。 极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。 双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎。 胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。 心脏杂音 二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂音见于循环系统疾病。 杵状指/趾 见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病。 2、诊断 实验室检查 血常规： -白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。 -红细胞计数有助于估计失血的程度。 -血小板计数异常提示凝血障碍。 -如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 -嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。 其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。 -血细胞压积有助于估计失血的程度。 -动脉血气分析有助于评估病情严重程度。 -血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。 -肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。 液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。 -怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。 -痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。 初步影像学检查 胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。 -大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。 心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。 正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键 排除假性咯血 原因 病史 体检 辅助检查 鼻、口咽或下咽部出血 无或很少咳痰；鼻出血，刷牙时牙龈出血。 牙龈炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉曲张 无特异性检查项目。 上消化道出血（呕血） 因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气泡或泡沫样