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岚皋县2013居民建档、老年人保健、慢性病及重性精神疾病防治工作评价与分析 县疾控中心慢病科 二0一四年二月 一、慢性病防治项目 按照相关服务项目实施方案和技术规范要求，通过居民健康体检、医院就诊等方式有哪些信誉好的足球投注网站、发现高血压和2型糖尿病病人信息，及时登记、建档，将确诊病人纳入健康管理。定期对病人进行随访、健康体检。截止12月31日，全县累计建档高血压病人9036人，累计规范管理高血压病人 8794人，规范管理率为97 %,最近一次随访血压达标人数 4942人，血压控制率为56 %；全县累计建档2型糖尿患者 1962人，累计规范管理2型糖尿病患者1918 人，规范管理率为98%,最近一次随访血糖达标人数 998人，血糖控制率为 52%。 （一）慢性病监测 为建立和完善慢性病监测系统，动态掌握全县肿瘤及心脑血管病例发病情况及危险因素流行现状，完善肿瘤及心脑血管病例登记报告工作，我县自2013年启动了肿瘤及心脑血管病例登记报告工作，截至13年12月31日，全县共计报告肿瘤病例64例，报告发病率为40/10万；报告心脑血管事件88例，报告发病率为55/10万。 此项工作的开展，弥补了我县慢性病防治工作中肿瘤及心脑血管病例登记报告工作的空白！今年，我们预计在全县范围内开展慢性病及危险因素的监测工作，至此，慢性病监测系统的四大监测项目工作全面启动开展。 （一）慢性病监测 工作要求： 1、严格按照《岚皋县心脑血管病例登记报告工作实施方案（试行）》岚卫字（2013）139号、《岚皋县肿瘤病例登记报告工作实施方案（试行）》岚卫字（2013）138号文件内容要求开展工作。 2、心脑血管病例登记报告病种包括： 脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死（脑血栓形成、 脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭梗死）、未分类脑卒中。 冠心病：急性心肌梗死 肿瘤病例登记报告病种包括：全部恶性肿瘤，包括各种白血病（ICD-10:C00-C97）、脑和神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)。 3、每季度末县直医疗单位及各镇卫生院，报送肿瘤/心脑血管病例登记报告卡、肿瘤/心脑血管病例登记册（附表2-5）至县疾控中心慢病科。 （一）慢性病监测 （一）慢性病监测 （二）慢性病管理 （二）慢性病管理 （二）慢性病管理 （二）慢性病管理 （二）慢性病管理 1、“累计建档人数”=上季度累计建档人数+本季度新建档人数-本季度死亡/失访人数。 2、“规范管理率”=规范管理人数/建档人数*100%。“血压（血糖）控制率”=最近一次随访血压（血糖）达标人数/规范管理人数*100%。血压达标指数为：收缩压＜140且舒张压＜90mmHg；血糖达标指数为：空腹血糖值＜7.0mmol/L。 3、“常住人口数”指在辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民人口数。 4、高血压、糖尿病发现人数指通过医院就诊或转诊、居民健康体检、主动有哪些信誉好的足球投注网站等途径发现的病人数。“规范管理人数”指确诊并建立了健康档案，按照规范要求开展了健康管理的高血压、2型糖尿病及重性精神疾病患者人数。 （二）慢性病管理 原发性高血压随访评估、分类干预中需注意事项： 1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间，一般3月随访一次。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意，尤其是收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （二）慢性病管理 2型糖尿病随访评估、分类干预中需注意事项： 1、对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意，尤其是如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （三）慢性病病人发现及高危人群管理 需进一步完善的工作： 1、落实院内35岁以上居民首诊测血压