重型肝炎继发感染的诊治与治疗.pptVIP

疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能 肺部真菌感染 肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而引起的急、慢性感染和组织病理损害 原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真菌感染 继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌感染 侵袭性肺真菌感染的检查方法 确诊依据： 肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害 无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺活检组织培养阳性 临床参考： 痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种菌有参考意义 BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义 血标本等真菌抗原检测（1） 1,3-?-D葡聚糖抗原检测（G试验）：存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁中（接合菌除外），酵母菌类含量最高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解产物提取的G因子，采用Fungitec-G法，阈值20ng/L； Glucatell法，阈值60ng/L 血标本等真菌抗原检测（2） 半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5?g/L至1.5?g/L以上两试验的敏感性和特异性均80% 支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验 血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测 胸部放射学征象（1） 一般无特异性：或呈单发或多发斑片影，云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影，空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多样性，渗出为主 胸部放射学征象（2） 曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成空洞或新月征 侵袭性肺真菌病的诊断 临床特征 主要临床特征 肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，10?15天后液化坏死，空洞，新月征 肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低氧血症 临床特征 次要临床特征 发热?96h，抗生素无效 症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音 影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影 侵袭性肺部真菌感染的诊断要点 级别　 宿主因素　临床特征 　微生物 组织病理学 确诊　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　＋ 临床诊断　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　－ 拟诊　　　　＋　　　　＋　　　　－　　　　－ 注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 肺曲霉病（1） 最常见者为烟曲霉，其次有黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉等，由分生孢子头和足细胞构成，菌丝分支呈45?角；进入人体粘附寄居，免疫受损或吸入大量孢子可致病 临床类型 寄生型：肺曲霉球，由菌丝及坏死白细胞包绕而成，腐物性寄生于肺空洞内，只引起轻微炎症，易损伤血管引起咯血；寄生性支气管曲霉病 肺曲霉病（2） 临床类型 过敏型：过敏性支气管肺曲霉病，外源性过敏性肺泡炎，哮喘；临床有顽固性喘息、发热、咳嗽、咳痰咯血等；血清总IgE升高 侵袭型：侵袭性肺曲霉感染，慢性坏死性肺曲霉病；曲霉侵袭血管造成栓塞，组织液化坏死形成空洞，多见于粒缺和免疫受损者，呈急性肺炎症状，多有咯血，可迅速进展至呼衰，30%有肺外受累(心、肝、肾、脑、胃肠) 肺曲霉病（3） 治疗 寄生型：手术切除，咯血采用支气管动脉栓塞止血，口服伊曲康唑可能有益 过敏型 糖皮质激素，0.5mg/kg/d，可高至60mg/d，2周后隔日给药，疗程3个月，要求总IgE下降35%以上，升高再治 伊曲康唑，200mg/d 口服，疗程16周，可减轻炎症反应 吸入糖皮质激素+沙丁胺醇+异丙托溴胺，改善哮喘症状 肺曲霉病（4） 治疗 侵袭型： 伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B或其脂质体，标准剂量，2-3周后可改伏立康唑或伊曲康唑口服 轻、中症--伊曲康唑；较重者--伏立康唑；无效者改棘白菌素类 危重症—联合治疗，伏立康唑+卡泊芬净；两性霉素B+卡泊芬净；两性霉素B+ 5-氟胞嘧啶 疗程6-8周 南昌大学第一附属医院感染科 张 一 重型肝炎继发感染的发病机制 Kupffer细胞数量和功能下降 肠道细菌异位 侵人性操作 广谱抗生素和激素的应用 重型肝炎继发感染的后果 肝功能衰竭及胆汁淤积 功能性肾衰竭