急性胆囊炎护理查房 ICUPPT.pptVIP

;护理查房;;姓名：陈朝殿 床号：1 住院号：638315 性别：男 年龄：87岁 职业：退（离）休人员 民族：汉族 ; 体格检查; 体格检查;腹部饱满，右上腹有轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），腹部叩诊鼓音，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，无移动性浊音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。;胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能，肠腔散在积气 B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张，脾、双肾未见明显异常 血常规：白细胞：7.89×109／L，N：97.11%，血红蛋白：146g／L,血小板：136×109／L 急诊肝功能：总胆红素：59.8umol/L，结合胆红素：30.80umol/L，非结合胆红素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L 全腹部CT（平扫+增强）示胆囊炎，胆石症，胆总管下段结石伴胆系扩张，肝囊肿，左肾囊肿 ;胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。 发病机制：胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁瘀滞，也利于结石的形成。;急性胆囊炎的致病因素包括： 胆囊管梗阻，80%人由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤粘膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死 细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。 创伤或化学刺激，如较大的手术，胰液反流入胆囊等。;临床表现： 症状：急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐，进食油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心，呕吐，厌食等，病情重的还有畏寒和发热，部分病人还有轻度黄疸。 体征：右上腹有不同程度的压痛，反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳性是急性胆囊炎的典型体征（将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性），可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。; 疾病介绍; 疾病介绍;1、疼痛 与胆囊痉挛、炎症反应有关 目标：疼痛减轻 措施：1.疼痛发作时，协助患者舒适卧位，如右侧静卧，减轻不适，安抚病人，分散其注意力，使用床栏，防止患者坠床或受伤。 2.指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。? 3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并记录。 4.遵医嘱使用抗炎，利胆，抑酸药物对症支持治疗。 5.进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦 评价：患者主诉疼痛减轻，未有坠床发生;2、体温过高????与胆囊感染，炎症反应有关。? 目标：体温恢复正常? 护理措施： 1.嘱患者少量多次饮用温开水，促进毒物代谢。???????????2.遵医嘱体温高于39℃，使用物理降温，如头部冰敷等? ?3.监测体温变化，观察病情变化（生命体征，腹痛性质部位，有无水电解质紊乱等）? 评价：患者体温恢复正常，未出现并发症及水电解质紊乱。;3、低于机体需要量 与摄入不足有关 目标：患者未出现明显消瘦。 遵医嘱做好各项生化检查，检测各项指标，发现异常及时汇报医生 给予病人营养支持，注意合搭配 做好口腔护理、增进食欲 注意病人皮肤的弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况 评价：患者病情稳定，各项指标正常 ;4、潜在并发症：压疮 目标：患者未出现皮肤红肿破溃。 对患者进行压疮危险因素评估，确定患者发生压疮的风险度。 保持床单位及患者清洁舒适，定时翻身拍背，有潮湿时及时更换。 增加营养，增强机体的抵抗力。 给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位，促进皮肤组织修复 评价：患者病情稳定，各项指标正常 ;5、焦虑与恐惧 与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关 目标：患者情绪平稳，配合治疗 患者入 ICU初期比较烦躁，多给予解释，告诉病人身处何处，以及配合治疗的重要性。 给予心理护理，多与患者沟通，减轻恐惧心理，对病人表示理解和同情，建立信任的护患关系。 允许家属探视，避免在患者面前讨论病情，由家属安慰病人，稳定病情 评价 病人焦虑和恐惧心理减轻，积极配合护理工作 ;6、舒适的改变 与腹部疼痛及保护性束缚有关 目标：患者安静配合治疗，无不适感。 安置病人舒适的体位 遵医嘱使用镇静镇痛药物静脉泵入，观察效果并做好记录 采取保护性约束向病人及家属做好解释工作，了解患者需求，并