广东省病历书写规范(修改)1PPT.ppt

友谊医院医保科 方平;医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题 ;医疗文书;一、病历书写的基本要求;单位、时间;;病历书写权限;病历书写权限;二、门（急）诊病历格式及内容要求 ;门、急诊病历，包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等 门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史、联系号码等;1、初诊病历内容及要求;1、初诊病历内容及要求;2、复诊病历内容及要求;3、急诊病历内容及要求;4、观察室病历内容及要求;三、住院病历格式及内容要求 ;（一） 住院病案首页（略）;住院病历书写要求及内容;（二） 住 院 志;住院志的形式及完成时间;患者一般情况;主 诉;现 病 史;既 往 史;个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明???作环境与条件；婚否，配偶健康情况，死亡原因 月经及生育史：女性患者 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、精神性疾病史);体 检;辅 助 检 查;诊 断;（三） 病 程 记 录;病程记录的内容;1、首次病程记录;1、首次病程记录;2、日常病程记录;2、日常病程记录;3、上级医师查房记录;3、上级医师查房记录;4、疑难病例讨论记录;4、疑难病例讨论记录;5、会 诊 记 录;6、交(接)班记录;7、转出(入)记录;8、阶 段 小 结;9、抢 救 记 录;抢救病人的两种结果;10、手术前、后病程记录;11、术 前 小 结;12、术前讨论记录;13、手术同意书;14、特殊检查、治疗同意书;15、麻 醉 记 录;16、手 术 记 录;17、术后首次病程记录;18、出院记录（小结）;19、死亡病例讨论记录;（四）出院（死亡）记录;1、出院记录（小结）;2、死 亡 记 录;病 历 书 写 时 限 要 求;即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书 或关系人签署同意书;具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录； 8小时内：首次病程记录；;24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录；;48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 术前： 术前小结 术前讨论记录; 医 嘱;（五） 医 嘱 单;医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。执行时间由护士书写并签名。 每项医嘱应当只包含一个内容，注明时间，具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。;长期医嘱内容的顺序为： 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种类 饮食种类 体位 各种检查和治疗 药物名称、剂量和用法。;书 写 要 求;其 他;其 他; 病 历 质 量 控 制;病案质量控制目的;病历书写常见缺陷;病案首页常见缺陷(1);病案首页常见缺陷(2);入院记录常见缺陷（1）;入院记录常见缺陷（2）;病程记录常见缺陷（1）;病程记录常见缺陷（2）;手术科室相关记录常见缺陷(1);手术科室相关记录常见缺陷(2);上级医师查房记录常见缺陷（1）;上级医师查房记录常见缺陷（2）;辅助检查常见缺陷（1）;;出院记录常见缺陷（1）;出院记录常见缺陷（2）;原因分析;谢谢！