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妊娠与糖尿病 产科二病区 贺琳妍 一、糖尿病的定义 糖尿病（diabetes mellitus)是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统受损。 二、根据情况的不同可分为两种类型： 妊娠合并糖尿病 此为孕妇在妊娠前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的10%~20%。 妊娠期糖尿病（GDM) 是指妊娠期首次发现或发生的任何程度的对葡萄糖耐量下降的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。该类型占妊娠合并糖尿病总数的80%以上，占总妊娠数的1%~5%。 三、妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 1.空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎儿不断从母体摄取葡萄糖，或因早孕反应以及妊娠后孕妇体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕时水平。 2.胰岛素需要量增加和糖耐量减低 a.血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足：b.胎盘分泌胎盘催乳素及雌、孕激素等，使机体对胰岛素抵抗作用增强：因此，孕妇对胰岛素的需要量较非孕期增加近一倍，所以糖耐量减低和糖尿病的发生率随孕期进展而增加。 3.肾糖阈下降 妊娠妇女肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，而肾小管对糖的回吸收下降，导致肾排糖阈下降，约20%~30%正常孕妇发生妊娠糖尿。 对胎儿的影响 1.巨大儿发生率高达25%~42%。 2.胎儿生长受限（FGR）发生率为21% 妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育作用：糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。 3.胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇 与受孕后最初数周高水平血糖密切相关；以心血管畸形和神经系统畸形最常见。 对新生儿的影响 1.新生儿呼吸窘迫综合症发生率增高 高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡表面活性物质合成和释放作用，使肺泡表面活性物质产生和分泌减少，胎肺成熟延迟。 2.新生儿低血糖 新生儿脱离母体高血糖后，高胰岛素血症仍然存在，如不及时补充糖，易发生低血糖，严重危及新生儿生命。 五、诊断 病史 有糖尿病高危因素：糖尿病家族史、年龄大于30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、畸胎儿史 临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重大于90KG，本次妊娠并发羊水过多或巨大儿者，应警惕糖尿病的可能。 实验室检查 （1）尿糖测定：尿糖阳性者不仅要考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖及糖筛查实验。 （2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖大于5.8mmol/L，可诊断为糖尿病。 （3）糖筛查试验:我国建议在妊娠24～28周进行GDM筛查，抽完空腹血后，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5min内喝完，其后一小时血糖值大于7.8mmol/L为糖筛查阳性，空腹血糖也异常者即可诊断为糖尿病，若空腹血糖正常者则再行葡萄糖耐量试验(OGTT) （4）OGTT：指空腹12h后，口服葡萄糖粉75g，其正常上限为:FBS 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为GDM，仅一项高于正常值，诊断为糖耐量异常。 妊娠合并糖尿病的分期 A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 A1级：经饮食控制，FBS小于5.8mmol/L,餐后2h BS小于 6.7mmol/L. A2级：经饮食控制，FBS大于5.8mmol/L,餐后2h BS大于 6.7mmol/L. B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程小于10年。 C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年。 D级：10岁前发病，或病程大于20年，或合并单纯性视网膜病。 F级：糖尿病性肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 T级: 有肾移植史。 六、糖尿病患者可否妊娠的指标 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应及早终止。 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 从孕前开始，在内科医生协助下，严格控制血糖，确保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。 七、妊娠期血糖控制满意的标准： 孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.