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目的: 弄清疾病的病因和发病的危险因素 帮助医生为患者提供科学可靠的诊断依据 帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后,提高生存质量 提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化 意义(对未来临床医学的巨大影响): 促进临床医疗实践的规范化、临床决策科学化,避免资源浪费 促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发展水平 有利于国际间医学资源的共享,促进医学科学的发展 有助于患者参与医疗过程,监督医疗,保障自身的权益 二. 循证医学实践的步骤 提出问题 要解决的临床问题: 诊断、治疗、预后、预防、病因 检索和收集最好的相关证据 寻找可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的正确性、效果大小和临床上的应用性 在临床上实施这些有用的结果 制订病人的处理方案 评估1-4的效果和效率，不断改进 按研究设计的类型和性质，将证据分4个等级和5个水平进行评价 第一步. 确定一个需要回答的问题 这是循证医学实践的第一步. 常见的问题来源 病史和查体: 怎样准确和快速地采集病史和查体,怎么恰当地解释 这些资料的结果 2. 诊断试验: 为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验的精确性、正确性、可接受性、费用和安全性的基础上，如何选择诊断试验并解释其结果 3. 治疗: 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段 4. 预后: 如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症 5. 预防: 如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通 过筛检早期诊断疾病 6. 病因: 如何确定疾病的病因 第二步. 检索和收集研究证据 证据的来源: 一级研究资料(原始研究资料): 专著、高质量期刊上发表的研究论著、电子出版物 二级研究资料： 经系统综述的研究资料，如循证医学教科书、数据 库等 证据的检索： 计算机检索 手工检索 第三步. 研究证据的评价 这是循证医学实践最费时的一步,也是最重要的一步 (一) 证据的质量 A 级 设计良好的随机对照试验 B 级 设计较好的队列或病例-对照研究 C 级 病例报告或有缺点的临床试验 D 级 个人的临床经验 (二) 证据的评价标准 循证医学对研究证据的评价包括三个层次: 分析评价证据的真实性 评价该证据对临床医疗实践是否具有重要价值 该证据是否能适用于所面临的临床问题 1. 真实性的评价 内在真实度(internal validity): 研究结果所提供的证据是否是真实的. ① 科研设计是否科学合理; ② 诊断标准及纳入/排除标准是否适当; ③ 研究结果的测量方法和指标是否正确, 偏倚是否得到控制 ④ 研究对象的依从性 ⑤ 研究所采用的统计方法是否合理 评价指标: 外在真实度(external validity) 外在真实度的评价是将具有较好内在真实度的多个研究归纳在一起进行综合分析评价，所获得的真实性的结论 评价方法： 系统综述（systematic review，SR） 或 Meta分析 2. 临床意义的评价(有用性评价) 任何临床研究的证据即使经过严格的评价具有良好的内在真实性,也还需要对其临床价值进行评价. 根据研究结果的有效率、发病率、相对危险度、需治疗人数（NNT）等效果指标来评价其临床价值 评价指标： 3. 临床适用性的评价 通过真实性及临床重要性(价值,有用性)的严格评价而合格的研究证据,仍需对其能否适用于所面临的临床问题进行严格评价. 如: 病人的情况是否与研究证据所提供的信息相似?病人是否接受以及经济承受能力如何?证据所采用的医疗技术的环境与条件是否具备?等等. (三) 评价方法 系统评价(systematic review, SR) 是一种综合文献的研究方法. 即按照特定的问题,系统、全面地收集已发表或未发表的相关临床研究结果,用统一的科学评价标准,筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行科学的定性或定量合成，最终得出综合可靠的结论。 定量的系统评价: Meta-分析 根据特定的问题 检索和收集文献 对文献进行critical appraisal （批评评价） 不符合标准 排除 符合标准 统合，合并 结论 系统评价的步骤 第四步. 应用最佳成果指导临床决策 将经过对研究证据的真实性、有用性及适用性的评价后所获得的最佳证据,结合病人的情况用于临床决策. 第五步. 通过实践,对以上过程进行评价,提高学术水平和医疗质量 第四节 Meta 分析(Meta-analysis) Meta 分析是通过综合相同目的的多个研究结果,提供一个量化的平均效果或联系.是一种定量的系统评价方法. 一. Meta