急性心肌梗死的治疗2009.11.22..ppt

急性心肌梗死的治疗;急性心肌梗死(AMI);急性心肌梗死;心肌梗死的统一定义; 急性心肌梗死定义;急性心肌梗死定义; 心肌梗死临床分型 ;心肌梗死临床分型;病理学特征和分期;病理学特征和分期;心肌梗死的发病机理;一、冠状动脉完全闭塞　;二、心排血量骤降　;三、心肌需氧需血量猛增;诱因;ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间;心脏标志物的评价 ; 心电图表现;?心梗急性期的影像学应用 ;院外治疗;院外治疗;AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 降低心肌耗氧量 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的冠脉迅速再通保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，处理并发症防止猝死 ;I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。;AMI理想再灌注治疗和预后;急性心肌梗死再灌注治疗;溶栓治疗适应证;溶栓治疗的适应证;溶栓治疗的适应证;溶栓治疗的禁忌证及注意事项;溶栓治疗的优缺点 优点： 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症: 适合溶栓者仅50％左右 TIMI III级血流者低仅30-35％；再闭塞率高，约30％ 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 ;直接PCI的适应证（中华医学会）;静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 出血史 过敏史的病人不宜溶栓;急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析);影响心肌灌注的因素;药物保护;I类 AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同样剂量。 IIb类 如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。; 硝酸酯 NTG、异舒吉、鲁南欣康等； NTG ivgtt 10-20?g/min ?48小时，同时用口服制剂； 抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能； LVEDP? 、室壁张力? ，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生； 副作用：头胀、头痛和低血压，RV MI 时易发生。; ?-受体阻滞剂 ?-乐克、氨酰心胺等； 使HR、SBP和心肌耗氧量?； 能缩小梗死面积； 阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常； 改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构、 改善预后 无禁忌症时，必须使用，可口服或IV（根据具体情况而定） 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。;血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 抑制循环和组织中的RAA系统活性； 扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能 有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰发生 大规模的临床试验均证明，能改善AMI患者的预后 SAVE研究显示，对LVEF40%的前壁AMI患者的死亡率?19％； AMI无禁忌症者，必须使用，易早期用 用量宜从小到大，渐增到目的剂量，小剂量有效，大剂量更好 副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害;血管紧张素受体拮抗剂（ARBS）; 抗血小板和抗凝 抗血小板可使AMI死亡率、再梗死率和脑卒中发生率?25-50％ 阿司匹林：剂量0.3?3天，再改50～150 mg Qd 抗凝（肝???、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或保持通畅，应常规使用。;葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）　;镁制剂; 钙拮抗剂 在AMI时合并高血压、心绞痛、冠脉反复痉挛及或周围血管疾病的患者首选长效钙离子拮抗剂。 地尔硫卓对于无左心衰竭临床表现的非Ｑ波ＡＭＩ患者 ,可以降低再梗死发生率 ,有一定的临床益处。 ＡＭＩ并发心房颤动伴快速心室率 ,无严重左心功能障碍者,可使用静脉地尔硫卓, 但需密切观察心率、血压的变化,如心率低于 55次 /ｍｉｎ ,应减少剂量或停用 ,静脉滴注时间不宜超过48ｈ ＡＭＩ后频发梗死后心绞痛者、对 β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药 ;他汀类药物;AMI;通心络保护兔AMI 再灌注心肌损伤 和微血管的完整性;明显升高兔AMI缺血-再灌注晚期血清NO的水平;小结 ;