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心脏与手术 一、手术与高血压 1.循证医学表明(1)术前1、2级高血压的积极治疗并不改善手术后果，高血压在术后加重与术前血压控制情况也无相关性。（2）由于绝大多数的麻醉药在麻醉诱导期都有一定的降压作用，因此为了更好地控制中度高血压而拖延手术是不值得的。 2.由于人群中大多数高血压患者并未得到充分有效的抗高血压治疗，因此医生利用术前会诊这个机会来了解患者是否已有靶器官或高血压后遗症，或高血压是否为继发性的，在不延误外科手术的同时开始充分的抗高血压治疗。 3.绝大多数长期应用的抗高血压药应一直维持至术前，术后尽快恢复应用。如果术后一段时间不能口服药物，则应使用非胃肠途径抗高血压药。长期潜在高血压患者如果发生术后严重高血压，用短效血管扩张药如硝普钠通常可获得很好控制，同时尽快恢复患者以前的抗高血压药方案。 4.只有严重高血压(舒张压≥120mmHg)患者在血压稳定1-2周后再作手术,较为适宜。 二、心脏与冠心病 关于非心脏手术的术前评估，ACC/AHA提出了一个流程图 需行非心脏手术 手术室 术后危险分层和危险因素处理 5年内行冠脉重建术否？ 症状、体症复发否？ 近期冠脉评价 近期冠脉造影或负荷试验 手术室 临床预测因素 次要或无临床预测因素3 考虑延期或取消非心脏手术 药物治疗和改善危险因素 考虑冠脉造影 根据冠脉造影发现和治疗结果决定下一步措施 中等临床预测因素2 步聚6 步聚7 主要临床预测因素1 步聚5 步聚1 步聚2 步聚3 步聚4 急诊或择期手术 急救手术 是 是 是 是 是 否 否 结果良好，且症状无变化 结果不良或症状有变化 1：主要临床预测因素包括不稳定冠脉综合征、失代偿性充血性心力衰竭、严重心率失常、严重心脏瓣膜疾病； 2：中等临床预测因素包括轻度心绞痛、有心肌梗死史、代偿性或有充血性心力衰竭史、糖尿病、肾功能不全； 3：次要临床预测因素包括老年、心电图异常、非窦性心律、劳动耐量较低、脑卒中史、未控制的高血压（下同） 三、手术与心力衰竭 1.心功能分级。 2.心衰失代偿患者除挽救生命的急诊手术外，其他手术均应延期，直至心衰得到满意的控制。 四、手术与心律失常 1.房颤 2.室性心律失常 3.传导阻滞 五、与手术相关心脏检查的临床意义 1.24小时动态心电图 2.活动平板心电图试验 3.心脏彩超 4.胸片 5.电解质 六、手术危险程度的评估 心脏危险因素积分法 ≥26分为Ⅳ级,危险性最大,除了为抢救生命而必需进行的手术外,其他手术概不考虑。 13~25分为Ⅲ级，应在术前请心脏科医生会诊，认真研究，谨慎从事。 0~5分为Ⅰ级,6~12分为Ⅱ级 ，对手术的耐受性较好。 心脏病人手术风险Goldman指数评分 　　1、收缩期第二心音奔马律或高静脉压（颈静脉怒张）：11分 　　2、近6个月内的心肌梗死：10分 　　3、心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩：7分 　　4、非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩：7分 　　5、年龄70岁：5分 　　6、急诊手术：4分 　　7、胸腔、腹腔或主动脉手术：3分 　　8、显著的主动脉狭窄：3分 　　9、健康情况差：3分 10、一般情况 PO26.98kPa(60mmHg)或PCO26.65kPa(50mmHg)K3.0mmol/L或 HCO320mmol/L BUN17.85mmol/L(50mg/dl)SGOT异常,慢性肝病体征或因非心脏 病原因而卧床 　　评分为0-5分，上述危险性1%；6-12分，危险性为7%；13-25分，危险性为13%（死亡率2%）；≥26分时，危险性为78%（死亡率56%）。