2013年结核病合并HIV、AIDS.肝病。糖尿病的治疗(鲁进).pptVIP

抗PCP治疗和抗病毒治疗3个月后 临床病例2 男，58Y,间断发热一周，伴左颈部淋巴结增大。PPD（-）STB（+）HIV（+） 糖尿病合并肺结核的治疗 糖尿病合并肺结核的简介 1 患病率高：比普通人群肺结核的患病率高4-8倍。 2 患病率逐年上升：全球结核病回升，因此，糖尿病并发结核病也呈现增多趋势。我国糖尿病并发肺结核也较多，在19.3%-29.1%之间，肺结核并发糖尿病较少为1.35%。 3 糖尿病与结核病相互影响，糖尿病对结核病的不良影响明显大于结核病对糖尿病的不良影响。 4 糖尿病与结核病并发时，与单纯结核病比较，在诊断和治疗上都有许多特点。 糖 尿 病 DM是一组内分泌、代谢综合症。胰岛素分泌相对，绝对不足、胰升糖素分泌过多，或两者失去平衡而以高血糖为特征的糖、脂肪、蛋白质，水、盐、酸碱代谢的全面紊乱，临床表现高血糖，高尿糖所致三多一少及急慢性并发症为主要表现的疾病。 糖尿病对结核病的影响㈠ 加重结核病恶化 DM患者三大代谢发生障碍，脂肪代谢紊乱→游离脂肪酸，甘油↑加快TBB生长，繁殖→促进结核病恶化 DM细胞免疫功能↓→巨噬细胞吞噬功能和杀菌力↓重症肺结核免疫功能处于极为低下的水平，加重结核病恶化 糖尿病对结核病的影响㈡ 糖尿病易并发心，肝，肾等疾患及其他合并症，因此不同程度的影响结核病的治疗和预后。 高血糖引起细胞内外蛋白、核酸的糖化，糖化蛋白可自身氧化产生自由基损害组织，降低吞噬细胞杀伤TBB能力 结核病合并糖尿病的危害 ㈠加重两病的病情: 两病互为影响. DM控制不利→TB恶化进展；TB加重→DM反复酮症酸中毒→加速死亡 ㈡易于并发各种感染 ㈢动脉硬化 ㈣ 末梢神经炎 伴糖尿病患者治疗原则 ⒈始终密切控制糖尿病。 ⒉由于某些抗结核药物影响糖代谢，治疗期间，需要适当调整降糖药剂量。 3.严密监测肝肾功能，小便常规，通常在第1个月内每周1次，之后至少每月1次。 伴糖尿病患者药物的选择 ①伴眼底动脉硬化或视网膜病变者，禁用或慎用EMB。 ②因肾动脉硬化导致肾功能异常者，慎用氨基糖苷类，应根据肾功能损害程度，调整用药剂量，包括EMB，PZA等。 ③ 合并周围神经炎者，INH应慎用。 糖尿病并发肺结核的治疗 应掌握下述几个问题： 1 糖尿病并发肺结核的治疗难度大：糖尿病并发肺结核比单纯糖尿病或单纯肺结核的病情要复杂而严重，两病并发的合并症比单纯糖尿病或单纯肺结核都多。 糖尿病对肺结核的不良影响明显大于肺结核对糖尿病的不良影响，治疗时首先要控制糖尿病，肺结核才能好转，肺结核的治疗效果与预后，也首先取决于糖尿病的控制程度和稳定状态。 2 个体化原则 糖尿病并发肺结核的治疗 1 饮食治疗 2 运动治疗 3 降糖治疗 4 抗结核治疗 糖尿病并发肺结核的治疗 1 饮食治疗: 适当放宽饮食，放宽对碳水化合物的限制，补充蛋白质、维生素，增加高纤维素食物，适当限制脂肪和胆固醇。 2 运动治疗：强调个体化治疗原则，提倡低强度、有氧运动。 糖尿病并发肺结核的治疗 3 降糖药物治疗：尽早使用胰岛素，放宽胰岛素使用指针，纠正代谢紊乱，保护胰岛B细胞。 糖尿病合并结核病的病人，凡是血糖＞200mg/dl，肺部有空洞，病变范围相加超过两个肋间，或糖尿病合并肺结核与肺外结核时，或糖尿病合并血行肺结核，或儿童糖尿病合并肺结核，均应首先使用胰岛素治疗。 糖尿病合并结核病，应放宽并积极使用胰岛素，短期内尽快控制糖尿病，才能提供结核病好转的条件与保证， 口服降糖药的种类 1 胰岛素促泌剂：磺脲类及非SU胰岛素促分泌剂： 2 双胍类：减少肝糖异生及肝糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取及利用，抑制和延缓葡萄糖在胃肠道的吸收等； 3 葡萄糖苷酶抑制剂：抑制葡萄糖和果糖在小肠的吸收； 4 噻唑烷二酮类：增加胰岛素在外周组织的敏感性； 5 长效胰高糖素样肽-1：抑制食欲及降低血糖。 为何不选用口服降糖药物 1 口服降糖药有损肝肾之弊，以及胃肠道反应，不利于营养的吸收及护肝肾； 2 糖尿病合并肺结核消瘦，双胍类药物不宜选用，利福平增加磺脲类药物代谢，降低其降血糖的作用； 3 糖尿病合并肺结核中，老年患者居多，使用磺脲类药物易致严重低血糖甚至危机生命； 4 葡萄糖苷酶抑制剂因有明显的腹胀等副反应，与抗结核药的胃肠道反应累加，不利于治疗。 选用胰岛素的优点 1 能有效迅速控制血糖； 2 无肝肾毒副作用； 3 有利于胰岛B细胞休息，延缓胰岛功能衰竭； 4 有利于抗结核药物药效的充分发挥。 * * 结核病合并HIV/AIDS﹑肝病﹑糖尿病的治疗 武汉市结核病防治所 武汉市呼吸病诊疗中心