中医肾病蛋白尿的辨证施治经验PPT.pptVIP

蛋白尿的辨证施治经验 开化县中医院肾病科 吴国伟 1 中医对蛋白尿的认识 蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，健康成人每日从尿中排出蛋白总量150mg/24h，青少年可略高，但一般不超过300mg/24h。 从病理生理角度可分为溢出性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、组织蛋白尿； 临床上分为一过性蛋白尿（功能性蛋白尿、直立性蛋白尿）和持续性蛋白尿。 中医典籍中无蛋白尿之名称，也无恰当的相对应的病名。 当代中医认识蛋白尿，每从精的生成和精的异常外泄来理解。 蛋白质属于“精”或“精微物质”，源于水谷，由后天之本脾胃化生，经心肺作用输布经络，营运周身，是维持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾，赖肾的封藏作用而固密于体内。 尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，蛋白尿属 “精微下注”、“精气下泄”，属于“虚损”范畴。《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄”。长期蛋白尿，必将导致全身的虚弱状态，免疫功能下降，致疾病迁延难愈，进而影响肾功能发展为肾衰竭尿毒症。 2 病因病机 虚—脏腑功能失调，脾肾亏虚是关键 肺为水之上源，主司诸气。若肺气不足，宣降失职，则精微不能布散； 脾居中焦，主运化水湿，是为枢纽，若脾气不足，无以固摄水谷精微； 肾失蛰藏则精微易于走失漏泄； 另外，肝失疏泄，导致肺脾肾功能失常，也可导致精微下泄，出现蛋白尿。 正虚—肾、脾、肺、肝 邪实—湿热、风、瘀、痰 病 机 要 点 3 辨证治疗 3.1 脾肾两虚证 病史特点：多见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或激素撤减过程中的其他肾脏疾病，病理以MCD、FSGS、MN、SGN等类型所致的蛋白尿为主。 主症：腰膝酸痛，面黄少泽，头晕乏力，食少腹胀，或尿少、浮肿，舌淡胖嫩，脉沉细或虚弱。 治法：补益脾肾，固精利湿。 方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、白术、生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、莲须、芡实、鹿衔草、马鞭草、石韦、益母草等。 加减：气阴两虚者，以太子参易党参。 3.2 肝肾阴虚证 病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、紫癜性肾炎，合并高血压的患者。多见于病理以增生性病变所致蛋白尿。 主症：腰膝酸软，疲乏无力，口燥咽干，五心烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细。 治法：滋补肝肾。 方药：杞菊地黄汤加减。地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、枸杞、菊花、马鞭草、半边莲、白茅根、大蓟、生侧柏叶、女贞子、旱莲草。 3.3 湿热留恋证 病史特点：常见于慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病或久病难愈的各种慢性肾小球疾病。 主症：神疲乏力，腰酸，咽干，尿蛋白持续在1+~2+，或伴镜下少许血尿，苔黄，脉细数。 治法：清热利湿解毒。 方药：二妙散加味。苍术、黄柏、白花蛇舌草、山栀、苦参、蒲公英、连翘、荠菜花、红藤、桑寄生、生黄芪、女贞子、旱莲草、米仁。 加减：若湿邪偏于上焦多用藿梗、佩兰、白豆蔻、白术等以化湿；若湿邪偏于中焦则用苍术、厚朴、法半夏、陈皮等以燥湿：若湿邪偏于下焦多用茯苓、猪苓、车前草、金钱草、白花蛇舌草等以利湿。对于湿热胶着难愈之证常加三仁汤以宣上畅中渗下。 3.4 瘀阻肾络证 病史特点：多见于肾病综合征、糖尿病肾病或久病难愈的各种慢性肾小球疾病，病理以MCD、SGN、MN等类型所致的蛋白尿为主。 主症：面色黧黑或晦滞，水肿久不消，小便不利或血尿，腰痛固定，神疲乏力，皮肤瘀点瘀斑，舌质紫胖或有瘀点，脉沉细或迟涩。 治法：活血化瘀通络 方药：桃红四物汤加味。当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、路路通、益母草、刘寄奴、泽兰、马鞭草、生地、黄芪、海藻、茯苓、泽泻、大蓟。 3.5 热毒内结证 病史特点：多见于急性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及其他免疫性肾脏疾病活动期，病理以弥漫增生性病变所致蛋白尿、血尿为主。 主症：发热，或伴口干咽痛，咳嗽，或皮肤斑疹，颜面红斑，或关节疼痛，或水肿，尿少，舌红或红绛，苔光或黄，脉细数或滑数。 治法：清热解毒，滋阴凉血。 方药：银翘散合玄麦甘桔汤加减。金银花、连翘、白花蛇舌草、桔梗、生地、丹皮、玄参、麦冬、赤芍、白茅根、马鞭草、甘草等。 3.6 风邪入络证 主症：常见大量持久不消的细小泡沫尿。 治法：搜剔逐邪、息风通络 方药：自拟方。荆芥、防风、蝉衣、地龙、僵蚕、全蝎、徐长卿、土茯苓、鬼箭羽、黑大豆、蜈蚣、鹿含草等。 4 无证可辨的治疗 4.1　治肺 ①益肺固卫法：临床中有很多患者虽然全身无证可辨，但常易感冒，可用玉屏风散加味调治，以绝肺肾为病相互影响的恶性循环。 ②清肺祛邪法：易外感者，肺部及咽部的炎症常成为蛋白尿加剧、难治的重要因素之一。可选用蝉衣、僵蚕、白花蛇舌草、七叶一枝花、肿节风、玉米须、凤尾草、生薏苡仁、白茅根等治疗。 ③下病上治法：治蛋白尿