内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位.pptVIP

内侧髌股韧带重建治疗髌骨脱位 中医院 史兴平 2012-02-05 髌骨脱位的原因 研究表明, 任何使Q 角增加的因素都是造成复发性髌骨脱位的原因。Q 角正常值: 男性为8°～10°, 女性为15°±5°。包括：膝外翻畸形、胫骨结节外移、胫骨外旋、股骨前倾角增大、髌骨发育不良及高位髌骨都可导致下肢力线异常和髌骨运动轨迹改变。股骨外侧髁发育不全, 失去了阻止髌骨由髁间沟向外脱位的骨性阻挡是常见原因。 内侧髌股韧带的意义 内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)被认为是维持髌骨内侧稳定性和限制髌骨脱位的最重要结构，能提供53％的防止髌骨外移的阻滞力，同时还启动髌骨平滑地进入股骨滑车沟。 MPFL的重要性 研究表明，急性髌骨脱位后89％患者存在内侧髌股韧带股骨附丽处撕裂。这与MRI检查及手术探查发现相一致，说明内侧髌股韧带断裂，是急性髌骨脱位中最常见的损伤 Noruma的研究更强调了MPFL 的重要性,他发现在急性髌脱位的病例中,MPFL 的损伤几率非常高,而且所有陈旧性髌脱位的病例,其MPFL 都不正常。故得出结论,MPFL 损伤或缺陷是复发性髌脱位或急性髌脱位后髌骨不稳定的主要致病因素。 MPFL的解剖 膝关节内侧结构分为三层:第一层包括深筋膜或股筋膜,第二层由内侧副韧带浅层和内侧副韧带前方的结构组成,第三层由内侧副韧带深层和膝关节囊组成。MPFL 与内侧副韧带浅层一起属于关节外结构 MPFL的解剖 MPFL 的髌骨止点宽度约20mm ，其上缘距离髌骨上极距离平均为6. 1mm ，相当于髌骨内上角的位置；下缘与髌骨上极的平均距离为23. 1mm ，相当于髌骨内缘中点的位置。 关于固定韧带时的屈膝角度 Nomura报道 MPFL在膝关节屈曲15-30°最松弛，而在其他位置比较紧张。MPFL在膝关节屈曲20-90°时起防止髌骨向外侧脱位的作用，当膝关节屈曲大于90°时，MPFL的贡献变小，此时防止髌骨向外侧脱位通过其他韧带的限制作用或由股骨髁起限制作用。 临床上，髌骨的不稳定很容易在膝关节轻度屈曲时发生。当膝关节屈曲大于45°时，股骨髁逐渐起作用。因此，临床上膝关节不稳定常发生在膝关节屈曲0-30°时。 因此，有人于膝关节屈曲0-30°时固定。 关于固定韧带时的屈膝角度 也有研究报道：MPFL 髌骨止点与股骨止点之间距离最大的时候是在屈膝0°～60°,而且屈膝60°位时,术者很容易检查髌骨是否位于正常位置(股骨滑车沟的中央) ,故有作者建议采用屈膝60°固定韧带。 我们于屈膝60°位固定。 关于重建MPFL 时韧带的初始张力 重建韧带能够保持足够的张力,使其在膝关节全范围屈伸活动时,既不太紧也不太松。但很难确定韧带的准确张力。 Nomura 在固定移植物的时候,使用一个间隔物(高度为6mm) 垫在移植物与股骨外髁之间,并且使韧带保持0. 5kg的张力。目前尚无其他研究结果可供参考。 关于移植物固定方式 ,很多学者都采用缝合固定的方法将肌腱固定于骨或股内侧肌。 我们使用挤压螺钉固定，术后用膝关节支具保护,完全负重时间应在术后4 周以后,保证移植的韧带充分愈合。 适应症 适用于韧带松弛 Q角不超过25° 与其他手术联用。 禁忌症 高位髌骨。 Q 角超过25°。 原因：单纯重建MPFL 可能不能完全解决问题。对于高位髌骨患者,由于解剖异常,如果重建MPFL 可能无法获得等长重建,故对其我们不推荐单纯重建MPFL 。对于严重力线异常患者,Q 角超过25°的情况也不适用单纯MPFL 重建手术。 可以联合胫骨结节内移。 优点: 对韧带进行解剖重建; 适用于多种类型的髌脱位,而且,可以联合其他手术同时进行,治疗严重的髌脱位 对伸膝装置的影响最小 我们进行随访。有些病例已经三年，目前为发生再脱位情况。好几个患者术后曾经摔倒，到我这儿随访，仍未出现再脱位。