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第十四章 第一节病情观察的内容 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 病情观察的内容 ▲一般情况的观察； ▲生命体征的观察； ▲意识状态的观察； ▲瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 一、一般情况的观察（General observation） 发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 ㈢、面容与表情(The faces) 常见的 几种典 型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。 肾上腺肿瘤 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 ㈣、体位(Posture) 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 ㈤、姿势与步态(Posture and gait) 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： ㈥、皮肤与黏膜（Skin and membrane） 观察的内容： 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 二、生命体征的观察 （Observation of vital signs） 体温 脉搏 呼吸 血压 体 温（Temperature） 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。 脉 搏（Pulse） 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸（Breathe） 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压（Blood pressure） 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计 三、意识状态的观察（Conscious observation） 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 分类 临床表现 嗜睡 Sleepiness 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 Confusion 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 Lethargy 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 昏迷 Coma 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好