心衰护理大查房.docVIP

急性左心功能衰竭护理业务查房 护长：各位同事下午好，今天受护理部委托，由ICU组织6月份的全院护理大查房，今天我们查房的内容是（心衰）病人的护理，急性左心衰是急危重症的一个常见病，随着生活水平的提高，人们患心血管疾病的发病率也高，今天由ICU的护士xxx为大家做病情介绍。 科室：ICU 姓名：符x榕 性别：男 年龄：76岁 床号：5床 查房时间：2014-6-25 诊断 中医：心衰-气虚痰瘀 西医：1 急性左心衰 心房颤动 心功能IV级 2 肺部感染 3 肺癌 4 低钾血症 5 低钠低低氯血症 6 代谢性碱中毒 责任护士：xxx 主持人：xxx 记录人：xxx 参加人员： 一、病情简介 患者男，76岁，神清，精神差，急性面容，因“气促2天”于2014-5-27-23:25由急诊车床收入ICU。入院时查体温：36.60C,心率176次/分，呼吸29次/分，血压136/78mmHg,血氧86%，口唇紫绀，心率快，气促，端坐呼吸，心悸，咳嗽，有痰难咯，两侧臀部皮肤瘀黑，骶尾部见一1x2cm皮肤破损，纳眠不佳，入院后按医嘱予托拉塞咪20mg静推，5%葡萄糖20ml+胺碘酮0.15静推，胺碘酮0.3+5%葡萄糖至50ml微泵入，10ml/h，硝酸甘油15mg+0.9%NS至50ml微泵入，2ml/h，留置尿管通畅在位，引流出淡黄色尿液，ICU常规重症监护、低盐低脂流质饮食，予半坐卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧6-8L/min吸入，长期治疗头孢唑污、阿司匹林、小牛脾提取物、磷酸肌酸钠，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿等治疗，经住院治疗后，患者病情好转，于2014-5-31-16:10转内二科继续治疗。 二、体查（略） 三、中医辨证分析 患者老年男性，此次发病四诊合参，本病当属祖国医学的“心衰”，证属气虚痰瘀。患者年老体弱，长期卧床，日久而成气血亏虚，心失濡养，故见心悸，木火刑金，久病犯肺，肺失宣降故见气促，有痰，久病多瘀，舌淡，苔白，脉涩代均为本证之征。 四、主要护理诊断及措施 2014-5-27 23:25 1P:有痰阻气道的危险（与年老体虚、咳嗽无力有关） 1I: 1、观察病人咳嗽情况，痰液的量、色、质，鼓励患者将痰液咳出，经常帮助患者更换体位，使痰液易于咳出。痰咳出后，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅以及口腔清洁。 2、患者痰液粘稠难以咳出时，按医嘱予0.9%NS5ml+布地奈德2ml+万托林2ml氧气雾化吸入，并指导患者进行有效咳嗽。 3、注意卧床休息，进食时注意勿呛入呼吸道。 4、床边备好吸痰机，必要时吸痰。 2P:有猝死的危险（心气、心阳虚损日久所致） 2I: 1、密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、尿量、面色、血氧饱和度和四肢末梢循环的变化。 2、采用心电监护仪连续监测心率、心律变化，发现异常及时报告医生，并配合医生及时抢救。 3、按医嘱予5%葡萄糖20ml+胺碘酮0.15g静推，5%葡萄糖加至50ml+胺碘酮0.3g微泵入，10ml/h；硝酸甘油15mg+0.9%NS加至50ml微泵入，2ml/h，用药后严密观察心率、血压、意识、精神状态、面色、呼吸频率、节律，皮肤颜色及温度、血气分析结果、肺部啰音变化，以判断药物疗效和病情进展。 4、予绝对卧床休息，半坐卧位，嘱其保持情绪稳定，协助做好一切生活护理。 5、嘱其保持大便通畅，便时切勿努责或突然改变体位。 6、记24h出入量。 7、准备好抢救器械及药品，建立静脉通道便于抢救。 3P：心悸（气虚痰瘀，心脉痹阻） 3I： 1、、给予高流量吸氧，6-8L/min吸氧时注意保持氧管通畅及缺氧情况有否改善，观察唇甲等部位的发绀情况，以及氧疗后紫绀是否改善。 2、保持病室环境安静、舒适，空气清新，温度适宜，减少不必要干扰，减少探视。静止高声喧哗，让患者更好地休息。 3、安慰患者，消除其紧张忧虑心理，避免精神刺激，保持情绪稳定。 4、严密观察病情变化，如脉搏、呼吸、血压，如有异常，及时报告医生 5、补液速度要慢，控制在20~30滴/分，用输液泵监测。 6、监测患者24小时出入量。 4P:电解质紊乱（与胃纳差、营养失调有关） 4I: 1、指导患者养成良好的饮食习惯，忌暴饮暴食，进食要有规律，饮食宜健脾、养肺阴、清淡富营养、低脂、低盐、低胆固醇的食品，可进食活血药膳如：田七西洋参鸡汤、燕窝银耳瘦肉汤、淮山莲子瘦肉汤等，忌食用燥热辛辣、动物脂肪和高胆固醇食