汕头大学《外科学》外科营养.pptVIP

第九章 外科营养 附一院 陈君填 Today 对营养支持的更深刻认识 Today 对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现 外科病人的代谢变化 ?一、饥饿时的代谢变化 维持与生命有密切关联的代谢 1、? 尿氮的排出逐渐下降 2、? 血糖很快轻度下降 3、? 血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多 4、? 尿氨排出逐渐增加 5、? 尿钠、尿钾的排出增加 一、饥饿时的代谢变化 调节：神经－内分泌系统 1、? 脂肪动员，经肝代谢产生大量酮体 2、? 肌蛋白分解减少 二、手术创伤对机体代谢的影响 促分解代谢激素增多： 儿茶酚氨、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素 糖原分解和异生增加，出现高血糖 二、手术创伤对机体代谢的影响 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍（儿茶酚氨直接抑制胰岛β细胞） 蛋白分解加剧，释放氨基酸 机体大量消耗支链氨基酸（BCAA）,血中BCAA减少，苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮排出增加，出现负氮平衡。 第二节、营养状态的评定与监测 一、临床指标 1、? 身高与体重 2、? 机体脂肪储存 测肱三头肌皮肤皱褶厚度 3、? 机体肌肉储存 测上臂肌肉的周经 二、实验室监测 1、? 内脏蛋白质 清蛋白：半衰期21天，不能迅速显示总体蛋白质消耗情况 转铁蛋白：半衰期8天，敏感，但影响因素多。 纤维连接蛋白 2、? 免疫 周围血总淋巴细胞计数 3、? 氮平衡测定 氮排出量＝尿中尿素氮＋4 g →（皮肤0.5g，粪便1-1.5g，尿中未测定蛋白产物2g） 6.25g蛋白结合1g氮 4、? 尿3-甲基组氨酸 是肌源纤维的分解产物，不再参与蛋白质的合成而经尿排出，可作为营养监测和应激程度的指标 第三节、营养物质的需要量 日需要量：25-30Kcal/kg 蛋白质：1.0-1.5g/kg 热氮比：125-150Kcal：1g 应激状态下，供给过多热量，特别是使用高渗糖作为热源，会产生有害的结果，应增加氮量，减少热量，降低热氮比 原则是： 1、? 支持底物：碳水化合物，脂肪，氨基酸 2、? 减少葡萄糖负荷 1、? 40％非蛋白热量由脂肪乳供给 2、? 每日蛋白2-3g/kg 3、? 非蛋白热量与氮比100kcal：1g 第四节、营养支持的方法 分肠外、肠内 肠内营养为优先选择 肠内营养不足，可用肠外营养加强 肠外营养可短期内改善营养状况 一、肠外营养 1、 氮源： 复方氨基酸：营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质底氮源，不是作为供给机体能量之用。 以营养为目的的AA，应含血液中多种氨基酸，相互比例适当，称平衡型AA，含BCAA达23％。 手术应激状态下应选择含BCAA较高的AA。 1）? 补充外源性BCAA，减少肌肉的分解 2）? 促进肝与器官蛋白质的合成 BCAA能在肝外组织中代谢，供给能量，不增加肝负担，肝功能不全的患者，应增加BCAA的比例。 2、氮源的选择 1）? 葡萄糖 100-150g/day，其代谢依赖于胰岛素 严重应激状态下，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用度仍差，需要严密监测血糖，并供给适当比例的胰岛素。 对高代谢，器官衰竭者，葡萄糖的输注速度4mg/kg.min ? 2）? 脂肪：脂肪乳剂 1g脂肪提供9kcal 提供必需AA和甘油三脂 脂溶性维生素的载体 无利尿作用 提供总能量的30-50％为合适，2g/kg.day 二、肠内营养（EN） 1、? 优点： 符合生理过程 易吸收利用 改善、维持肠粘膜细胞完整 维护肠粘膜屏障 减少肠道细菌移位及肠源性感染 易管理，费用低。 ? 2、? 选择 elemental diet 3、途径 鼻、胃、空肠造口。 第五节、营养支持并发症的预防 一、Complication in TPN 1、? 导管并发症 插管过程 导管败血症 ? 2、? 代谢并发症 糖代谢紊乱，高糖高渗，非酮性昏迷，细胞内脱水 原因： 总糖量多，或者单位时间输糖多 糖尿病病人 糖异生增加，有胰岛素抵抗 应用肾上腺皮质激素，促进糖异生 肝功能差，糖利用受限 3、? 肝损害，淤胆 机制不清 二、EN并发症 1、误吸 2、腹泻，常见 3、水电解质失调 4、? 血糖紊乱 低血糖：突然停止要素饮食 高血糖：老年，胰腺疾病 * * 过剩 不足 *