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胸膜疾病 汕头大学医学院第一附属医院 呼吸内科 余文聘 胸腔积液（pleural effusions） 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。 胸水循环机制 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的估计 胸水循环机制 上世纪80年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），胸水由于梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的stomas经淋巴管回吸收。 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 临床表现 症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热等 体征：典型的胸水征，反胸水征 实验室和特殊检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 1、外观： ★漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016～1.018； ★渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018。 2、细胞： ★漏出液的细胞数少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 ★渗出液的细胞数大于500×106/L，中性粒细胞增多时提示急性炎症；淋巴细胞为主则为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。 ★红细胞超过5×109/L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。 ★红细胞超过100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。 ★胸水血细胞比容超过外周血的50％以上时为血胸。 ★恶性胸水中约有40％～90％可查到恶性肿瘤细胞。 实验室和特殊检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 3、pH：正常胸水pH接近7.6。pH降低可见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食道破裂、类风湿性关节炎时积液；pH＜7.0仅见于脓胸以及食道破裂所致的胸腔积液。 4、病原体 5、蛋白质：漏出液的蛋白质＜30g/L，胸水/血清＜0.5，粘蛋白试验（Rivalta）阴性；渗出液的蛋白质＞30g/L，胸水/血清＞0.5，粘蛋白试验（Rivalta）阳性。 6、类脂： ★乳糜胸的胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹III染成红色，甘油三脂含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，常见于胸导管破裂 ★假性乳糜胸的胸水呈淡黄色或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三脂含量正常，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液。 实验室和特殊检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 7、葡萄糖 ★漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常。 ★脓胸、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液可＜3.3mmol/L。 8、酶 ★乳酸脱氢酶（LDH）：渗出液＞200U/L，胸水/血清＞0.6。 ★胸水淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤等。 ★腺苷脱苷酶（ADA）：ADA＞45U/L，诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 实验室和特殊检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 9、免疫学检查： ★结核性与恶性胸腔积液中T－细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著，可高达90％，且以CD4＋为主。 ★结核性胸膜炎胸水γ－干扰素多大于200pg/ml。 ★系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。 10、肿瘤标志物： ★癌胚抗原（CEA）：胸水＞20ug/L或胸水/血清＞1，常提示恶性胸水。 ★胸水端粒酶：敏感性和特异性均大于90％。 实验室和特殊检查 X线检查 超声检查 胸膜活检:阳性诊断率40～75％。 胸腔镜或开胸活检 支气管镜 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 ★Light标准，尤其对蛋白质浓度在25～35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液： ☆胸水/血清蛋白＞0.5 ☆胸水/血清LDH＞0.6 ☆胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3 ★胸水胆固醇＞1.56mmol/L，胸水/血清胆红素＞0.6，血清－胸水白蛋白梯度＜12g/L。 诊断与鉴别诊断 寻找胸腔积液的病因 ★漏出液：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。 ★渗出液： ☆结核性胸膜炎 ☆类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）和脓胸 ☆恶性胸腔积液 结核性胸膜炎 我国胸膜炎的常见病因 多见于青年人 临床表现为胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失），伴结核中毒症状。 胸水为渗出液，有核细胞以淋巴细胞为主，ADA及γ－干扰素增高，涂片或培养结核分枝杆菌可阳性。 胸膜活检的阳性率60～80％，PPD皮试（强阳性） 结核性胸膜炎 一般治疗 抽液治疗 尽快抽尽胸腔内积液。 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml。 胸膜反应 抗结核治疗 糖皮质激素：少量，短期。 类