内科学精品课件（汕头大学）胸部损伤.pptVIP

胸部外伤Trauma to the Chest 汕头大学医学院第一附属医院心胸外科 黄伟哲 概论 一般概念：胸部受到减速性、挤压性、撞击性、或冲击性暴力或火器、锐器暴力所致损伤。 分类 闭合性损伤（钝性胸部损伤） 壁层胸膜（壁胸膜）未穿破，胸膜腔与外界未沟通。 开放性损伤（穿透性胸部损伤） 壁层胸膜（壁胸膜）穿破，胸膜腔与外界沟通。 钝性胸部损伤 减速性、挤压性、撞击性、或冲击性暴力所致，损伤机制复杂。 多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位损伤。 器官组织损伤以钝挫伤与裂伤多见。 心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常。 伤后早期容易误诊或漏诊。 多数不需要开胸手术治疗。 穿透性胸部损伤 多由火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚。 器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因。 相当部分病人需要开胸手术治疗。 紧急处理 院前紧急处理 院内紧急处理 院前紧急处理 包括： 基本生命支持 严重胸部损伤的紧急处理 原则： ①维持呼吸道通畅、给氧 ②控制外出血、补充血容量、抗休克治疗 ③镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎） ④迅速转运 严重胸部损伤现场特殊紧急处理 连枷胸有呼吸困难 ?胸壁固定，人工辅助呼吸。 张力性气胸 ?单向活瓣胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。 开放性气胸 ?迅速包扎封闭胸部吸吮伤口，安置单向活瓣胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。 心包填塞 张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。 剖胸探查指征 ①胸膜腔进行性出血 ②心脏大血管损伤 ③严重肺裂伤或气管、支气管损伤（持续漏气） ④食管破裂 ⑤胸腹联合伤 ⑥胸壁大块损伤 ⑦胸内较大异物 肋骨骨折 Rib fractures 一般概念 1.胸外伤中最常见。 2.可以单根、多根，一处、多处(组合)。 ＊第1－3肋：较短，有锁骨、肩胛骨、肌肉等保护，较少骨折。（注意颈部、锁骨下血管损伤） ＊第4--7肋：较长，固定，最易骨折。 ＊第8－10肋：与胸骨直接相连，弹性较大，不易骨折。 ＊第11－12肋：浮肋，前端游离不固定，不易骨折。（注意腹部脏器损伤） 不同的暴力作用不同的特点 1.直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸、气胸、血气胸。 2.间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿、皮下气肿。 3.枪弹伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。 4.在儿童，肋骨富有弹性，不易折断。 病因 1.暴力、钝器直接施压 2.前后挤压（间接暴力） 3.病理性骨折（恶性肿瘤转移） 4.老年人骨质疏松，易骨折 病理生理和临床表现 1.疼痛：咳嗽、深呼吸、转动体位时加重，呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，导致肺不张和肺部感染。 2.刺破胸膜、肋间血管和肺组织：血、气胸、皮下气肿、血痰、咯血。 3.胸壁压痛，肿胀，骨擦感，骨擦音，胸廓挤压征（+）。 4.胸壁软化、畸形。 5.反常呼吸。 胸壁软化 、反常呼吸…… 缺氧 、CO2滞留 ，呼衰、静脉回流障碍 多根多处肋骨骨折后，胸壁失去完整的肋骨支撑而出现软化，这种胸廓又称连枷胸。 在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。 反常呼吸运动 1.伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，致肺不张。 2.可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动 （纵隔摆动），影响静脉血液回流，造成循环功能紊乱。 3.使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量（FRC）减少，肺顺应性和潮气量降低，导致缺氧、CO2滞留 。 X-ray检查 1.骨折错位、骨折线 2.气胸、血胸、血气胸表现 CT检查 治疗 闭合性单处肋骨骨折治疗 原则： （1）止痛 （2）固定 （3）防治并发症 闭合性单处肋骨骨折治疗 止痛 （1）镇静、止痛药应用：消炎痛、布洛芬、可待因、扶他林等。 （2）痛点封闭： （3）肋间神经阻滞： （4）自控止痛装置： （5）硬膜外置管镇痛： 闭合性单处肋骨骨折治疗 固定 目的：限制伤侧胸壁的运动，减少骨折端活动而达到止痛效果。 （1）大号伤膏药贴 （2）胸壁大胶布条固定法