我院住院药房药品调剂差错分析.docVIP

精品论文 参考文献 我院住院药房药品调剂差错分析 林兴喆 吴雯（厦门市妇幼保健院 361003） 【摘要】目的 对于住院药房调剂差错进行分析，解析成因，防范调剂错误发生。方法 分析调剂差错成因，探讨相应措施。结果与结论 合理化流程，增强调剂人员素质，合理安排药品库位，采用科学的工作方法，有效预防差错，减少临床差错，确保患者用药安全。 【关键词】 住院药房 调配 差错 【中图分类号】R952 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）13-0378-02 住院药房处方经审核后按汇总单据调配药品，每科室形成一张汇总单据，每张单据药品数量有多有少，最少一个药品，多则几十种药品，笔者就2010年以来在住院药房发生的调剂差错进行汇总分析，总结如下 1 药品错误 1.1 将A药品当B药品调配，如将那普利片当做卡托普利片发出。由于该二种药品放置在同一抽屉，库位只是分C3021和C3022，该C3021库位标示C架第3层第2个抽屉里的第一个药品，由于一个抽屉里放置了多个药品，导致了错误的发生，不要觉得空间浪费，一个库位只能放置一样药品，才能避免差错的发生。 1.2 A和B 是同一药品，同种规格，不同厂家，价格不同，库位相邻，如单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，有国产和进口二种厂家，单位在考虑品种时尽量避免二个同一品规的药品，实在是临床需要时，要从库位安排上将二个不同厂家的同一药品隔开放置。一品二规的品种跟此类似。 1.3 A药和B药 外包装相近，库位相隔甚远，如将注射用头孢塞肟纳当做注射液阿莫西林氟氯西林钠发出，二种外包装相近，在调剂时要求做到专心，不要有惯性思维的习惯,要认真看对药品名称。 1.4 A药和B药 库位相邻，如将库位相邻的特步它林片当做丙卡特罗片发出，二个完全不同的药品，调配时发生错误就完全是当事药师责任心的问题，调配药品时不能凭感觉和直觉，要认真核对好药名，在药品库位维护时也要做到一库位相对应只能一种药品。 1.5 A药和B药是药名相似，如将酚妥拉明注射液当做苯海拉明注射液发出，很多药品只差一个字，但作用相差甚远，这就要要求药师在调配处方时要排除一切干扰因素，认真核对好药品名称的每一个字，包括数字，如维生素B1注射液和维生素B6注射液。 2 数量错误 2.1 包装单位看错，如单据是5袋茵栀黄颗粒，发出5盒茵栀黄颗粒 ，又如单据是1包麦滋林（6袋）发出1袋，在看该单据时如能配合看价格，就能减少该类差错的发生。 2.2 特殊包装数量，单据5支丹参注射液发出一盒（6支装），注射液一盒般是十支装或5支装，但0也有4支装的和6支装的，一定要核对好包装数量。 在发药时应该要打开包装查看，不能凭常规。 2.3 数量看错，将单据4支灭菌注射用水看成是1支，又如将3盒1支维生素C注射液看成1盒1支发出，调配药品时，看单据不能用浏览，而应该认真看，才不会将数量看错。 2.4 数数时出错，单据：20粒地塞米松片，发出21片，数量比较多时，点药品数量时一定要一支一支，或一粒一粒地数。 3 漏调配 3.1 整个品种漏调配，如漏发乳酸钠林格注射液2瓶，住院药房调剂药品时是根据汇总单据调配，每张单据上药品品种数量较多，调配时应按顺序调配，后来我们在每个药品前加了二个空格，分别为调配和复核，相应的工作人员在调配工作时，针对每一药品操作后都做个记号，最好是调配一个品种做个记号避免漏发的情况。 讨论 调剂差错的原因有多种，各种情况都有可能发生，不管是哪种情况，后果都是很严重的，对于如何减少调剂差错，笔者认为，首先要强化调剂人员责任心教育，在2006年药师职业道德准则［1］就指出：执业药师应当将患者及公众的身体健康和生命安全放在首位，以我们的专业知识、技能和良知，尽心尽职尽责为患者及公众提供药品和药学服务。要正视药学人员最基础的操作流程，规范岗位操作规范，按步就班，同时提升药学人员的自身素质，不断学习药学专业知识，掌握《药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关内容。认真学习各项管理规定的精髓，如《处方管理办法》［2］规定“四查十对”、“核对发药”、“双人签字”制度。其最基本的精髓就是避免差错，工作中要认真对待每一个环节，发药时专心，核对人员要真正起到核对的作用，而不是走过场。（2）要从管理上简化程序，按尽量少的模式来开展工作，避免流程