成人股骨头无菌性坏死诊疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 成人股骨头无菌性坏死诊疗进展 孙铁超 罗中伟 (黑龙江省延寿县中医院 150700) 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)22-0046-02 【摘要】 成人股骨头无菌性坏死为骨科疑难病症。对表病的认识仍存在较多分歧。本文参阅了近年来国内有关论著或译著24篇，对其基础理论研究及临床诊疗概貌作了综合论述，涉及到该疾病的病因学说，影像诊断技术发展及各种手术方案及适应症等，希望同道斧正。 【关键词】 股骨头 无菌性坏死 应力 成人股骨头无菌性坏死(Adult Femul Head Aseptie Necrosis简称AFHAN)最常见的病因是严重创伤和大量使用激素，本文对其发病机理。诊疗技术进展进行综述。 1 发病机理 1.1 血供受阻理论 1.1.1 骨髓腔内压增高 沈志鹏认为长期使用激素，血液凝滞度增高，髓内静脉瘀滞，继而髓内高压微循环障碍，股骨头因缺血而坏死。 1.1.2 髋关节内压增高 股骨颈骨折致关节内出血，使关节腔呈高压状态，超过股骨头血管内压，股骨头因血液灌注减少而坏死。 1.1.3 微血管栓塞 脂代谢障碍疾病所致的脂肪栓子，减压病时的氮气栓子等均可阻塞骨内微血管，导致股骨头缺血。激素可使血液粘滞度增高，在末梢小动脉炎的基础上发生栓塞。Kawal实验证明激素最主要的是引起脂代谢乱。邵光湘统计脂代谢异常在 AFHAN中约占13～30％。 1.1.4 血管病变和损伤 动脉硬化，动静脉炎等血管病变，股骨颈骨折后骺上血管断裂，扭曲，均可导致股骨头缺血坏死．郑裕庆报告股骨颈骨折438例，股骨头坏死率9．4％；董天华报告78例，股骨头坏死率为26．92％，以GardenⅣ型和陈旧性骨折坏死率最高。 1.1.5 髓腔内出血(简称IH) 英国学者Seato2008年对15位长期使用激素患者的股骨头作“岩心活检”后发现所有标本都有骨小梁和骨髓的坏死。组织学研究证实IH及其残余物——铁血黄素和高铁氰化物与骨坏死密切相关。王金熙研究证实严重的IH及铁血黄素沉着可阻断局部骨髓和骨小梁的血供，导致骨坏死。 1.2 应力理论 股骨头坏死病灶常位于股骨头的负重部位，而此处并非骺外动脉的血供区，显然血供受阻理论难以解释这一事实，有学者提出了应力理论。 1.2.1 关节受力面积减少 若股骨颈骨折或髋脱位未解剖复位，则股骨头与髋臼接触面减小，关节应力增高，引起髋关节退变。此外，股骨头部分原负重区未能与髋臼接触，骨小梁因失去正常负重刺激继发萎缩、塌陷。 1.2.2 压力增高 按Wolf定律髋关节压力增高时，正常骨组织作出保护性反应，骨强度增高。但当股骨头已存在微小坏死灶时，病变骨则失去对高压力的Wolf反应。高压力产生高应力，最终骨破坏呈应力分布形成圆锥形坏死灶。骨质疏松者。常表现为节段性坏死。应力理论弥补了血供理论的不足，合理地解释了坏死灶的进展。 2 诊断技术 一随着科技的发展，AFHAN的诊断率已显著提高，阐述如下。 2.1 X线平片检查 是最常用的诊断手段，应重视摄片的角度。如拍髋侧位片时．髋应屈曲90deg;，外展45deg;。骨坏死组织进行修复时，局部的矿物质含量发生较大变化，因而X光片上显示特殊的放射学征象。 AFHAN的典型X线表现为软骨下骨折“新月征”，局限性关节面塌陷，死骨和股骨头扁平。 2.2 X线体层摄影 当X线提示股骨头有可疑 Ficat I、Ⅱ期病变时，可增加X线断层摄影检查，一般拍摄前后位四个层次，如此可显示坏死区域及其中心部的囊性变，关节游离体等。 2.3 X线平面彩色化技术 黄克勤运用多光谱彩色数据系统，采取四校程序对普遍X光片进行电子计算机处理，用来判断骨密度及坏死状况，增强了影像信息。刘树清运用该技术对股骨头坏死进行连续动态观察，认为该技术可比x线片提早9～18个月作出诊断。 2.4 CT检查 CT可通过高分辨力和确切轴位断层图像对股骨头作出较为精确的X线诊断。一般对髋部作层厚4mm的连续扫描。CT资料可作冠状面和矢状面以及三维图像的重建以确定骨结构改变范围。早期坏死的典型图像是星形条纹中央见到浓缩现象，同时具有离心性的伪足，扇形硬化。在继续进展期中CT可能显示出松质骨极小的囊性病变，死骨和关节游离体。 2.5 同位素闪烁摄影 常规采用15毫居里(15mCi)与磷酸盐相连的99锝(99mTC-MDP)进行摄影。在开始灌注时和灌注