意识障碍的临床诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 意识障碍的临床诊断与治疗 李银华 (黑龙江省林业第二医院 153100) 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）34-0057-02 【摘要】意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。其依赖于脑干网状上行激动系统与大脑皮层的整合作用。严重的昏迷都提示大脑半球，间脑和(或)上脑干的功能障碍。因此后颅窝损害，幕上病变和脑干压迫，及弥散性双侧大脑功能障碍均可引起意识的损害。 【关键词】 意识障碍 脑功能紊乱 治疗 【诊断要点及注意事项】 意识障碍的原因可以是非常明显的(如头部创伤，心脏骤停)，或是多因素的混合(如酒精中毒伴头部损伤)，或是少见、不明确的(如卟啉病)。通常诊断主要依赖于病史和临床检查。 1.病史 病史??是来源于他人而不是患者本人，如亲友、警察、救护人员。从初诊医生那里获得疾病的记录和信息是非常关键的，必要时可以打电话询问，同时注意患者身上或室内的任何药物、病历及注射器等。 2.临床检查 首先要建立通畅的气道，必要时行气管插管，在进行仔细的神经系统全面检查之前，首先重要的是迅速评估呼吸和心血管系统功能并记录GCS评分。 3.辅助检查 (1)采血：需立即采血做血糖、全血细胞计数、尿素及电解质检查，依据实际情况，做药物、毒素检验及测定肝功、酒精水平，血培养，甲状腺功能及血气。 注意：肝功能衰竭患者肝功能可以是正常的，但通常血氨水平升高。如果血中的酒精水平低于200 mg％(44 mmol／L)，则不考虑酒精中毒引起的昏迷。 (2)胸部X线检查：这项检查无需紧急进行，但这为与日后肺部病变相比较是必要的。 (3)头颅X线检查：如果有任何头颅创伤的迹象，这项检查是重要的，头颅骨折在X线片上比CT上更容易发现。 (4)CT扫描：如果有局灶性幕上病变或脑干病灶引起的各种体征或有颅压增高的证据，CT扫描应紧急进行。 注意：单侧幕上病灶如未引起脑组织的移位，则不可能引起昏迷。 (5)腰穿：在既没有占位性损害的局灶体征，又没有颅内压增高的情况下，行腰穿是安全的。如果怀疑有脑膜炎的可能则必须紧急做腰穿。如果无CT或不能就近进行CT扫描，通过腰穿可以证实蛛网膜下腔出血。但需注意小脑出血可伴有急性头痛和颈抵抗，此时腰穿有一定的危险性。 (6)脑电图：这对弥漫性脑病的诊断是有价值的(出现弥漫性双侧慢波)，局灶性慢波提示局灶占位性损害，并提示需做CT。在代谢性昏迷和药物诱发的昏迷中，在症状还较轻时，早期脑电图就会出现慢波。脑电图也可发现非惊厥的癫痫持续状态。 注意：脑电图呈平坦(等电位)并不一定提示脑死亡，因为它可能发生于药物引起的可逆性昏迷的患者。 (7)心电图：心电图可提供有关的心律失常和新近心肌梗死的证据。 注意：一个患者的昏迷原因可为多种因素所致。 (8)意识障碍的程度可用标准的评分来测量，国际上通用的是格拉哥昏迷评分标准(GCS)。 该评分法主要通过检查患者的睁眼动作，语言反应和运动反应三项内容，对患者的意识障碍程度作出综合评定，根据患者对三项检查内容反应的不同可划分为15级，每级计1分，满分为15分。最好结果为15分，最差为3分，8分以下为昏迷。 【治疗】 1.急诊治疗 (1)去枕平卧，头低位以使分泌物可从口中流出，通畅气道。 (2)如果咳嗽反射差或通气不好，必要时行气管插管改善通气。 (3)建立静脉通路，采血查全血细胞计数，查尿、电解质、血糖、肝功、药物、毒素化验，要同时留取血清、血浆以备以后诊断用。 (4)低血糖时，给予50ml 50％葡萄糖静脉点滴。 (5)酒精中毒时给予静脉点滴或肌注维生素B1。 (6)如果为鸦片类药物过量，给予纳洛酮静脉点滴，0.8～2 mg，每2～3分钟重复，如果在数分钟内意识水平和呼吸功能没有改善，则可给予最大剂量(10 mg)，由于半衰期短，如果必要可给予静脉输注以维持疗效。 (7)进行神经系统和体格全面检查，对创伤进行仔细检查，包括头、颈、腹部等。 (8)插导尿管并记录液体出入量。 (9)进一步行辅助检查，如胸部X线、头颅X线、心电图、CT扫描和脑电图等。 (10