急性阑尾炎穿孔临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 急性阑尾炎穿孔临床分析 谢瑛龙（黑龙江省黑河市第二人民医院 164300） 【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)18-0205-01 急性阑尾炎是腹外科常见疾病之一，及时就医，可获得良好治疗效果。临床有时因诊断困难，处理不当可发生一些严重的并发症。典型急性阑尾炎的诊治一般不难。然而，阑尾一旦穿孔，病情变得复杂，其诊断治疗方面的问题较多，尚存有意见分歧。 1 资料 2004～2007年我院共收治急性阑尾炎并穿孔患者105例，男69例，女36例；平均年龄44岁。 2 治疗 2.1 手术与手术方法的选择 (1)阑尾穿孔继发局限性或弥漫性腹膜炎的治疗，多数主张以手术为主。但是对穿孔时间较长的病例，阑尾周围的肠管、大网膜等已紧密黏连，组织水肿，脆弱易出血，解剖关系不清，勉强做阑尾切除，容易造成肠壁损伤、肠瘘等。因此，在阑尾穿孔48-72h后，如果患者一般情况尚好，病情稳定，腹膜炎比较局限，腹腔内脓液不多者，可考虑先行非手术疗法。(2)阑尾周围脓肿或腹腔内各处脓肿的治疗，应以非手术疗法为主，亦可中西医结合治疗。如果非手术治疗效果不佳，脓肿不断增大，中毒的症状较重，则可手术引流脓肿，但不应试图做阑尾切除。(3)阑尾穿孔引起门静脉炎、多发性肝脓肿或全身性脓毒败血症时，以控制感染和营养支持为主。 2.2 探查要求 探查的首要目的是要确定诊断，即判断腹膜炎是否阑尾炎所致。如果肯定是阑尾穿孔，还应进一步探查是否可行阑尾切除及如何进行切除。如果探查发现阑尾正常，必须进一步找出腹膜炎的病因，并做相应处理。 2.3 阑尾切除的注意事项 阑尾系膜止血必须可靠。阑尾穿孔后，系膜因炎症、水肿而脆弱，结扎前不用止血钳钳夹系膜而是用针从系膜的无血管区穿过去，带过线去，先结扎系膜血管，然后再切断系膜的方法较完全可靠。在切除阑尾之前，必须先证实是否已将阑尾游离至根部。因为在阑尾穿孔的情况下，解剖关系不清，稍不注意，就会做个“不完全的阑尾切除手术”，导致复发性阑尾炎或阑尾残株炎。如果阑尾已全部坏死，可将坏死的阑尾取出，其根部的盲肠处不必处理。如果发现切除的阑尾有较大的坏死穿孔处，应注意寻找附近有无脱出的粪石。阑尾残端予以单纯结扎即可，不应企图做任何包埋处理。因盲肠壁多数有炎症、水肿、增厚，对阑尾残端做任何包埋都有困难且危险。 2.4 冲洗腹腔 这是一个一直有争议的问题，仅就阑尾穿孔的具体情况而言，目前多数学者不主张做腹腔冲洗，因为一般切口较小，无法彻底冲洗，再则如果炎症已经局限，冲洗只能使感染扩散。因此，手术时尽可能吸尽局部的脓液，简单用抗生素局部冲洗即可。 2.5 引流 阑尾穿孔行阑尾切除术后是否放腹腔引流也是一个有争议的问题。但从近年国内外的文献来看，多数学者不主张放腹腔引流，原因是：(1)引流的实际效果较差，因为引流物在短时间内就会被包裹或阻塞而失去作用，另外引流物不可能对腹腔内的每处间隙都起作用。 (2)引流物可引起一些并发症，例如引流物可加重腹腔内的纤维黏连，可挤压肠管、血管等引起穿孔、出血。可造成对腹腔的逆行性感染、引流口感染及切口疝等。(3)腹腔有一定的抗菌和吸收能力，少量脓液是可以被吸收的。但是，在下列情况下应放置腹腔引流：(1)阑尾未被切除;(2)阑尾切除后，残端处理不可靠;(3)止血不确实或渗血较多;(4)脓肿已经形成，手术后脓肿不能很快闭合。对于引流物应另做切口引出。如果创口污染较重，关闭腹膜后，要彻底冲洗切口，创口皮下或筋膜下放胶膜引流，对预防创口感染是有利的。 2.6 腹腔内用抗生素 对严重的腹膜炎患者，手术结束后用抗生素冲洗腹腔及腹腔留置抗生素是一项重要的治疗措施，这已被公认。 3 结果 105例均获治愈出院。切口感染19例，无切口感染86例。 4 讨论 4.1诊断 急性阑尾炎病人，如果在诊疗过程中出现腹膜炎，可按阑尾穿孔治疗。但是对来诊时就有腹膜炎的患者，要想判断腹膜炎是否为阑尾穿孔所致，则有一定困难。因而，临床上有关阑尾穿孔的误诊时有发生。 4.1.1 鉴别诊断 在作出阑尾穿孔诊断之前，必须排除与阑尾穿孔相混淆的疾病。其中有溃疡病穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒穿孔、美尼尔憩室穿孔、绞窄性肠梗阻、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、女性患者的急性盆腔炎和出血等。 4.1.2 重视病史 力求详细询问病史得到一个初步诊断。在问病史时，应重点问下列问题：(1)腹痛开始的部位及发病情况。阑尾炎多有