急性心肌梗死患者的药物治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性心肌梗死患者的药物治疗 暴丽敏 于司源（黑龙江省大庆市第五医院　　163000） 【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0202-02 急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌严重持久性缺血而发生坏死。主要是在冠状动脉粥样硬化基础上并发血管腔内血栓形成、出血或动脉持续性痉挛，使管腔完全闭塞，血流中断，是冠心病的重要病理改变。 1　硝酸酯类药物 常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。综合临床试验资料显示，AMI患者使用硝酸酯可轻度降低病死率，AMI早期通常给予硝酸甘油，静脉滴注24～48小时。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10mu;g/min，可酌情逐渐增加剂量，每5～10分钟增加5～10mu;g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压le;90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100mu;g/min为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者同样是不利的。 硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，开始剂量30mu;g/min，观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。 静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10～20mg，每日3～4次，单硝酸异山梨酯为20～40mg，每日2次。硝酸酯类药物的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为AMI合并低血压(收缩压le;90mmHg)或心动过速(心率gt;100次/分)，下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。 2　抗血小板聚集治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板聚集药物。 2.1 阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2(血栓素A2，TXA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林，或肠溶阿司匹林嚼服，以达到迅速吸收的目的。3日后改为小剂量50～150mg/d维持。 2.2 噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定作用机制不同于阿司匹林，主要抑制ADP诱导的血小板聚集。口服24～48小时起作用，3～5日达高峰。开始服用的剂量为250mg，每日2次，1～2周后改为250mg，每日1次维持。该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况(如AMI溶栓前)，多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者，或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。该药的主要不良反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。 3　抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。 3.1　普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉注射5000U冲击量，继之以l000U/h维持静脉滴注，每4～6小时测定1次APTT或ACT，以便及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72小时，以后可改用皮下注射7500U，每12小时1次，注射2～3日。如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室有附壁血栓形成、心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。 肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗，随溶栓制剂不同用法亦有不同。rt-PA为选择性溶栓剂，半衰期短，对全身纤维蛋白原影响较小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素5000u冲击量，继之以 l000U/h维持静脉滴注48小时，根据APTY或ACT调整肝素剂量(方法同上)。48小时后改用皮下肝素7500u，每日2次，治疗2～3日。 3