急性下后壁心肌梗死直接PCI术中突发心脏破裂1例.docVIP

精品论文 参考文献 急性下后壁心肌梗死直接PCI术中突发心脏破裂1例 郑海生 王文亮 　　(汕头市中心医院 515031) 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0209-02 　　患者男性，56岁，因“突发胸痛16小时”于2014-02-28入院。患者无明显诱因突发出现胸痛，压榨样，程度剧烈，伴大汗淋漓、呼吸困难，持续不能缓解，逐渐加重，出现恶心、呕吐、烦躁不安。既往有“高血压病”10余年，曾有“脑梗塞”病史；有长期吸烟，无饮酒嗜好。入院查体：体温 36.5℃，脉搏 56次/分，呼吸30次/分，血压 110/70mmHg，指脉氧 88%。精神较烦躁，对答尚切题，查体尚合作。心率56次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余查体无明显异常。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联均可见病理性Q波形成并ST段抬高，考虑急性下后壁心肌梗死。急诊生化：血钾 5.12mmol/L，血钠 143.10 mmol/L，血肌酐 177.7 umol/L，二氧化碳 22.30 mmol/L，血糖 6.78 mmol/L；血常规：白细胞 13.78times;109/L，血红蛋白 104 g/L，血小板 358times;109/L；血肌钙蛋白I 90.555 ng/ml。CK 1929.00 U/L，CK-MB 30 U/L。入院后患者仍有持续胸痛、焦躁不安，于吗啡镇痛后无减轻，心电监护提示持续Ⅱ度房室传导阻滞，病情危重，在征得患者及家属知情同意后行直接PCI，选择性冠脉造影检查提示：冠脉钙化严重，前降支近段及回旋支近段均可见弥漫性中重度狭窄，右冠状动脉左室侧支开口后完全闭塞，后降支开口重度局限向心样狭窄。考虑左室侧支为罪犯血管，行PCI。选用6F JR 4.0为导引导管，BMW为导引导丝送至左室侧支远端，另一条BMW导引导丝送至后降支远端保护，用球囊Sapphire2.0-15mm扩张左室侧支闭塞病变处，于闭塞病变处置入支架EXCEL 3.0-24mm一枚。支架释放后患者突发血压下降、四肢抽搐、呼吸骤停，心电监护提示完全性房室传导阻滞并室性逸搏心律，X线下可见心脏停止搏动，并出现心包积液，考虑心电机械分离并心包积液，立即予胸外心脏按压、气管插管辅助呼吸，并予心包穿刺，抽取大量血性心包积液回输体内，患者血压逐渐回升，X线下心脏恢复搏动，心包积液量明显减少，行右冠造影提示支架释放完全，左室侧支血流正常，后降支完全闭塞，冠脉无明显破裂出血，考虑心脏破裂，于持续抽取心包积液回输体内，并予药物持续升压治疗，持续呼吸机辅助呼吸，患者血压、指脉氧一度维持在正常水平，但心包积液持续出现，反复出现心脏停搏、加速性室性心动过速与室性逸搏心律相交替，持续心源性休克，无法外科手术治疗，最终再次出现心电机械分离，抢救无效死亡。 　　讨论 心脏破裂是急性心肌梗死一个危重的并发症，常于发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生急性心包填塞和心电机械分离而猝死，是急性心肌梗死继恶性心律失常、心源性休克后第三个死亡原因。心脏破裂包括游离壁、室间隔和乳头肌，其中游离壁尤为重要，死亡率更高。急性心肌梗死24h内发生的为早期心脏破裂，约为36%，24h以上发生的为晚期心脏破裂，约为64%[1]。有报道心脏破裂多发于高龄、女性、经过溶栓治疗的、BMI指数低及再灌注治疗延迟的患者[1，2]。而直接PCI可降低心脏破裂发生率[3]。心脏破裂病死率极高，临床上应保持高度警惕。其前驱症状主要有呕吐、不安、易激动，血压骤降。而明确心脏破裂主要依靠心脏彩超检查，是目前公认的诊断指标。心电图则主要表现为T波转向、心动过缓，临终出现电机械分离。急性心肌梗死患者一旦出现心脏破裂的前驱症状应立即行床边超声检查，有心包填塞者立即心包穿刺减压，并即刻行急诊修补，或能挽救部分病例，手术生存率约39.3%～50%[3，4]。早期诊断可能改善生存率。 　　目前国内外都有不少关于急性心肌梗死并发心脏破裂而猝死的报道[5]，但暂时无直接PCI术中出现心脏破裂的相关报道。该患者发病16小时后出现心脏破裂，为早期心脏破裂；发作时间已超过12小时，再灌注治疗明显延迟，而持续性胸闷痛，伴出汗、呕吐、烦躁不安，吗啡镇痛效果差，均考虑为前驱症状。从患者选择性冠状动脉造影检查的结果可获知，患者冠脉钙化严重，并存在多支血管病变，但罪犯血管为左室侧支，难以解释患者持续性胸痛症状，因此胸痛烦躁为心脏破裂前驱症状可能性大，而作者误认为胸痛为心肌缺血所致而行直接PCI治疗。术中开通左室侧支造成的再灌注损伤进一步加重心肌损伤，