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业务查房 混合性结缔组织病 Mixed connective tissue disease 肾内科 2014—9—10 content 一、一般资料 information ww 女 33岁 住院号：…… 因“四肢肌肉疼痛4+月，加重伴气促、心悸1+月”于2014年9月1日急诊入院。4+月前无明显诱因出现四肢肌肉疼痛，伴有四肢近端肌肉无力、关节疼痛，未予重视，1+月前上述症状再发加重，伴有气促、心悸，伴反复鼻腔出血，就诊于道真县人民医院，给予治疗后无明显好转，今就诊于我院急诊科，以“多发性肌炎”收入我科。 既往于6+年前行绝育手术，对“克林霉素”过敏。 一、一般资料 information 查体：T38.1℃ P110次/分 R20次/分 BP96/58mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻腔填塞止血中，颜面部、颈部、双上肢红色皮疹，左手前臂急诊科带入留置针一枚，固定在位，通畅，局部无红肿，四肢肌肉压痛，肌力IV级。 日期 皮肤 Barden 评分 跌倒/坠床 评分 导管滑脱 评分 危重病人 风险评分 日常生活 能力评分 1/9 红色 皮疹 18 4 2 3 55 一、一般资料 information 辅助检查 1 项目 结果 参考值 单位 Hb 110 99~110 g/L PLT 57 2.20~2.65 X109/L CK 215 26--140 U/L CK-MB 39 0--24 U/L 白蛋白 32.7 40~55 g/L 尿潜血 +3 阴性 类风湿因子 586 130~175 g/L 抗核抗体 阳性 阴性 抗SSA抗体 +++ 阴性 抗RO—52抗体 +++ 阴性 三、护理诊断 Nursing diagnosis 1、疼痛 与疾病本身有关 2、体温过高 3、有受伤的危险 与血小板低、血压低等有关 4、有损伤的危险：出血 5、皮肤完整性受损 与疾病本身有关 6、营养失调：低于机体需要量 7、活动无耐力 与疾病本身有关 8、自我形象紊乱 与疾病导致的皮肤、肌肉改变有关 三、护理诊断 Nursing diagnosis 9、生活自理能力缺陷 与疾病导致的肌肉关节病变有 关 10、有感染的危险 与机体抵抗力低及激素应用有关 11、体液过多 与疾病本身有关 12、潜在并发症：电解质紊乱 13、焦虑 担心疾病治疗及预后等 14、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 四、护理措施 Nursing measures 1、一级护理，心电监护、吸氧2升/分； 2、饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素饮食，禁食油腻、辛辣、海鲜及刺激性食物；少食香菇、芹菜等光敏感食物；食物不易过烫、过甜、过硬等； 3、予抗炎、止痛、抑制免疫等对症支持治疗，观察药物效果及副作用； 4、严密观察生命体征及末梢循环的改变； 5、密切观察病情变化，注意鼻出血情况、四肢关节、肌肉疼痛情况以及大小便情况并及时给予处理及记录； 6、做好皮肤护理，观察皮肤损害的范围、皮肤弹性及皮肤颜色的变化；注意防寒保暖，保护关节； 四、护理措施 Nursing measures 7、鼓励病人多休息，但要避免固定不动，保持正常的关节活动度；家属24h陪护； 8、加强加强安全的护理，使用床栏，床边悬挂警示标识牌； 9、协助患者生活护理，做好口腔护理，预防感染，保持床单位的整洁、舒适；适当进行活动锻炼； 10、心理护理：介绍疾病相关知识，予以心理疏导，使患者及家属明白病情、了解治疗的意义，积极配合治疗，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。 五、病情观察 observation 9月1日 21：39 P102次/分 R21次/分 BP95/62mmHg SPO295% ，神志清楚，咳嗽，咳出暗红色血凝块，约15ml，鼻腔填塞物脱落。 护理措施：立即告知值班医生，电话请示耳鼻喉科，考虑为鼻腔出血后陈旧性血凝块，予清水漱口，嘱卧床休息，予以心理疏导。 五、病情观察 observation 六、效果评价 Effect evaluation 护理问题 日期 评价 日期 评价 1、疼痛 9--2 现存 9--4 进步 2、体温过高 9--2 解决 3、有受伤的危险 9--2 现存 9--4 进步 4、有损伤的危险：出血 9--2 现存 9--4 进步 5、皮肤完整性受损 9--2 现存 9--4 进步 6、营养失调：低于机体需要量 9--2 现存 9--4 进步 7、活动无耐力 9--2 现存 9--4 进步 8、自我形象紊乱 9--2 现存 9--4 进步 9、生活自理能力缺陷 9--