心力衰竭治疗的现代观点.docVIP

精品论文 参考文献 心力衰竭治疗的现代观点 曲敬亮 王雅坤长白山保护开发区池北区人民医院(吉林 长白山133613) ［中图分类号］R541.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)3-0057-01 长期以来，心力衰竭（以下简称心衰）的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。90年代初期，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的，这些药物在初期都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心率失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。 　　90年代中期以后，已认识到导致心衰发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。因此，我院内科开始探讨延缓或防止心肌重塑机制的治疗方法，以降低心衰病人的死亡率，也就是心衰的“生物学治疗”。心衰的“生物学治疗”主要是抑制心室重塑有关的刺激介导因素，从而改善心肌的生物学功能，现将有关的介导因素整理后介绍如下： 1 肾素-血管紧张素系统（RAS） 　　RAS以组织内分泌和循环内分泌的方式起作用。心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素Ⅱ受体密度增加，实验研究更证明：血管紧张素Ⅱ引起培养细胞的凋亡，增加心肌细胞和成纤维细胞的DNA和蛋白的合成。 　　ACE-Ⅰ：目前ACE-Ⅰ已有39个临床治疗的实验。全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，LVEF（32%-46%），除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。亚组分析进一步表明，ACE-Ⅰ能延缓心室重塑、阻止心腔扩大，更重要的是，ACE-Ⅰ使死亡的危险性下降30%。基于上述大量的实验，各国心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症状性心衰，均需应用ACE-Ⅰ，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了。 2 beta;肾上腺素能系统 2.1 心衰患者机体内的beta;肾上腺素能系统大多呈激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度呈正相关。实验表明：NE可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。 传统观念认为，肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制，并且beta;受体阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代认识到交感神经的长期激活实际对心肌产生有害影响，导致心衰恶化，加速死亡。 beta;受体阻滞剂可对抗这一效应，大量临床实验表明beta;受体阻滞剂治疗扩张型、缺血型、高血压型心脏病心衰可降低住院率、病死率，提高运动耐量。进一步研究表明非选择性并有扩血管、抗氧化作用的beta;受体阻滞剂卡维地洛对心衰的治疗所获得结果更优于非选择性、且无血管扩张作用的美托洛尔。但长期应用beta;受体阻滞剂，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHE恶化。 2.2 beta;受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项： 2.2.1 患者没有beta;受体阻滞剂的禁忌症； 2.2.2 剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量； 2.2.3 务必与常规治疗CHE的药物如地高辛，利尿剂联合应用； 2.2.4 严密观察CHE患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量。beta;受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰，难治性心衰需要静脉应用正性肌力药物和因大量液体潴留需强心利尿者。 3 醛固酮已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感神经激活降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACE-Ⅰ，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的逃逸现象，及血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。所以应用醛固酮拮抗剂-螺旋内脂治疗，心衰，可明显降低心衰患者的死亡率，目前建议：小剂量螺旋内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHAⅣ级心衰患者。 4 利尿剂 适用于所有有症状的心衰，NYHAⅠ级，无症状性心衰不必应用。利尿