食管胃静脉曲张出血.ppt

;食管静脉曲张;食管静脉曲张;食管静脉曲张（伴红色征）; 筛查与监测;食管静脉曲张与肝脏疾病的关系;;肝硬化门静脉高压的自然病程;40～50％的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％ 未治疗的患者6周内再出血率约为60％。 急性出血死亡的相关因素 ; 筛查 无静脉曲张 有静脉曲张 重复：3年，如果肝功能 小的、没有红色征以及CPS A 失代偿，1年查一次 可考虑使用β受体抑制剂（NSBB） 服用NSBB的病人不必复查内镜； 未服者2年作一次胃镜（肝功 能失代偿则一年作一次）;胃食管曲张静脉防治;肝硬化门静脉高压治疗的理论基础;2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南：如果有I级静脉曲张且红色征或II`III级静脉曲张。无论肝硬化如何，建议行一级预防。 普萘洛尔应为一线药物治疗方法，静脉套扎术（EVL）适用于伴有NSBB禁忌症的人群。 普萘洛尔：40mg bid逐渐增量至心率达50~55次/分，最大量320mg/d。 卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品。;;硬 化;;初级预防曲张静脉首次出血临床原则;控制急性活动性出血（第二步） ;病史与体征——病因线索 出血严重程度评估——血流动力学是否稳定 出血病因的确诊——急诊胃镜 有无基础肝病存在及严重程度 有无感染等并发症存在 ;卧床、禁食、保持气道通畅，密切监测生命体征及出血情况； 迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，必要时输血； 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎，一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在7-8g/L左右即可。 ;疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管收缩剂，如血管加压素或生长抑素，直至出血控制或持续使用5天 ; 优先选择EVL作为内镜治疗方法; 硬化治疗; 组织胶治疗; 有急性出血的child B级或14分的C级患者尽早行TIPSS（急性出血72h内）; 如果出血无法控制，可使用三腔二囊管;急性出血的治疗措施与临床选择原则 ; 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术;药物治疗; 每隔2~4周行EVL治疗，直至曲张静脉消除 成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行EVL，直至曲张静脉被消除 不推荐使用PPI，除非伴有消化性溃疡;TIPS 与内镜治疗相比，TIPS显著减低再出血率，但死亡率两者无差别。 目前的推荐方案中TIPS不是一线措施，只是用于药物和内镜治疗失败者或作为肝移植前的过渡。;经皮穿肝曲张血管栓塞术(PTVE)是否可作为预防食管胃底曲张静脉破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者，若急救条件有限，且不考虑其他治疗措施时，可考虑行PTVE。;经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）是一种比较有效的介入技术，对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小，技术成功率60％～90％，临床有效率50％～80％。日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。;外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。 分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，病死率由此增加。因此，各种分流手术（包括TIPS）不适合作为预防首次出血的措施。 当患者肝功能??Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。 肝硬化Child B或C级患者，应考虑肝移植。 ;预防再出血治疗原则;谢谢！