多发性上尿路结石患者的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 多发性上尿路结石患者的治疗 姚志敏 姜哲 吴仁植 朱锦智（大庆市人民医院 163316） 【中图分类号】R983+.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0135-01 【摘要】 目的 讨论多发性上尿路结石的治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　多发性上尿路结石在临床上较难处理，既难以将结石取净，治疗后结石又易复发，在治疗时可根据具体情况选择行保守排石治疗、单独ESWL治疗、ESWL和PCNL联合治疗、开放性手术或开放性手术结合ESWL或PCNL治疗。 【关键词】 多发性上尿路结石 治疗 一 诊断 多发性上尿路结石是指上尿路存在2个以上结石，主要包括以下几种情况：①一侧肾内有超过2个结石；②一侧输尿管内有超过2个结石；③同侧肾和输尿管内各有1个以上结石；④双侧肾脏或双侧输尿管，或一侧肾脏与对侧输尿管内各有1个以上结石；多发性上尿路结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的影像学检查、化验检查，大多可以确诊。但在诊断结石的同时还应了解结石的大小、数目、形态、部位、有无梗阻和感染、双侧肾功能情况、以便综合制定科学的治疗方案。 二 治疗 多发性上尿路结石在临床上较难处理，既难以将结石取净，治疗后结石又易复发，在治疗时可根据具体情况选择行保守排石治疗、单独ESWL治疗、ESWL和PCNL联合治疗、开放性手术或开放性手术结合ESWL或PCNL治疗。一般可首选ESWL，尤其是对于手术治疗较难取净的肾结石，ESWL有明显的优势，可以将结石逐个击碎，但应特别注意制定最合理的碎石顺序。ESWL治疗多发性结石时工作电压以不超过9kV为宜，冲击次数可适当增加，最多可达4000～4500次，治疗间隔最短不能少于1周。对于较大的结石，在冲击600次后可每问隔500次调整一次冲击波进入方向，以改变结石的受力方向，使碎石屑粗细均匀。若为多发性阴性结石则应于碎石前行逆行肾盂造影并留置双J管，待结石完全排净后拔除。但是，ESWL治疗后均有残存结石，因此，如果有梗阻等排石不利因素存在则有可能发生碎石屑留存，此时应配合经皮肾穿刺冲洗、体位引流或PCNL治疗。 1.一??肾内多发性结石 ESWL：应特别注意碎石顺序。通常先碎较小结石，后碎较大结石，因为较大结石粉碎后产生的颗粒可能掩盖小结石而使后者定位困难。从解剖位置上考虑，则应先碎靠近肾盂出口处的结石，后碎远离出口处的结石，以利于尿液引流及结石排出。而肾盏内结石应先碎下盏结石，而后中盏结石，最后碎上盏结石。 2.一侧输尿管内多发性结石 治疗时应小心，防止1个结石去除后，其他结石发生移动甚至返回肾脏内。 (1)ESWL：通常先冲击近端结石，因为输尿管近端多有扩张积水，结石较容易粉碎。 (2)ESWL效果不佳时，可逆行经输尿管镜碎石取石。如果结石返回肾脏，则在输尿管内留置双J管或输尿管支架管，再考虑行ESWL和PCNL治疗。 (3)开放性手术：主要用于非手术治疗和腔内治疗失败者，应特别注意结石上方的尿路是扩张的，因此防止结石的移动在开放性手术中特别重要，术前与术中均要采取适当措施加以防犯，如原则上应先取出近端结石；手术当天行结石定位检查并且定位后患者要卧床休息；术中在结石上方固定输尿管以免结石滑脱等。 3.同侧肾和输尿管多发性结石 (1)ESWL：原则上应该先碎输尿管结石，后碎肾结石，以迅速解除梗阻，保护肾功能。但是，如果肾结石较小而输尿管结石较大，也可以先碎肾结石，因为肾结石多伴有不同程度的积水，相对容易击碎，而且如果先碎输尿管结石，部分碎石屑可能会回流肾脏，容易与原有肾结石混淆而给肾结石的定位带来困难。 (2)对于肾多发性结石可采用PCNL联合ESWL治疗，一般应先作PCNL，通过肾镜用超声或液电碎石将肾盂内结石尽可能取出，肾盏内的遗留结石在PCNL术后1周再行ESWL治疗。有时需采用开放性手术与ESWL联合治疗，一般在肾盂切开取石术后2周，伤口已愈且无感染时再行ESWL治疗残余结石。 (3)输尿管内多发结石有时可联合应用逆行经输尿管镜碎石取石术，一次性将结石取净。 总之，多发性结石大多需要多次碎石治疗，甚至需要联合应用ESWL、PCNL、经腹腔镜手术或开放性手术等其他治疗方法，而且治疗时碎石顺序十分重要，顺序正确合理则碎石顺利、肾功能恢复迅速且并发症少，反之则可能导致碎石困难、结石残留、并发症发生率增加，因此应根据患者双侧肾功能的情况、结石的特点及患者全身情况综合制