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桃园考区106年国中教育会考身心障碍及重大伤病-桃园政府教育局
附件三 桃園考區106年國中教育會考身心障礙及重大傷病考生 應考服務申請表 第1頁（共4頁） 男 姓 名 性 別 女 出 生 年 月 日 日 期 身分證統一編號 105年 11月（含）以 後拍攝，以正面頭部 縣 鄉鎮 村 電 話 （ ） 及肩膀頂端五官近拍 市 市區 里 鄰 通 路 緊急聯絡人 清晰脫帽光面淺背景 訊 彩色 2吋相片 1張 街 段 巷 處 聯 絡 電 話 弄 號 樓之 行 動 電 話 畢 ________縣 （市） 畢 姓 名 (結) 畢 __________國中 （結） 導師、特教老 業 民國_____年 業 （________高中 業 師或輔導老師 學校電話： 學 結 電 話 附設國中） 年 行動電話： 校 智能障礙 視覺障礙（全盲 弱視） 聽覺障礙（左耳：重度 中度 輕度。 右耳： 重度 中度 輕度。） 語言障礙 肢體障礙（上肢障礙 下肢障礙 其他________________________ ） 因 原 請 申 腦性麻痺 身體病弱 情緒行為障礙 學習障礙 多重障礙（請略加敘述障礙類別_____________________________________________ ） 自閉症 其他障礙_____________________________________________________________ 重大傷病（請略加敘述傷病情況_____________________________________________ ） - 16 -
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