漫谈妇女尿失禁之文献回顾诊断和治疗台大医院泌尿部姜宜妮医师随.pdfVIP

  漫談婦女尿失禁之文獻回顧、診斷和治療  台大醫院泌尿部 姜宜妮醫師    隨著社會進步、醫療知識的普及和對改善個人生活品質的日益重視，因尿失禁問題至泌 尿科門診求診的女性病患有日漸增加的趨勢。女性尿失禁的危險因子包括：年齡、懷孕、 骨盆外傷、經陰道生產、停經、子宮切除、肥胖、尿路感染、認知失調、慢性咳嗽和便 秘。(1)根據近年文獻統計，以美國來說，自1994 年至2000 年，因尿失禁問題求診的 女性病患已成長至兩倍；針對此問題的總醫療支出也呈現倍數成長。(2) 尿失禁問題會 影響女性的活動力、精神層面和社交生活。基於臨床需要，筆者參考歐洲泌尿科醫學會 (European Association of Urology, EAU) 、美國泌尿科醫學會(American Urological  Association, AUA)臨床指引和其他相關文獻，將婦女尿失禁的診斷、檢查、藥物和手術 治療彙整如下。    如同其他許多疾病，詳實的問診和理學檢查對於尿失禁的診斷十分重要。藉由病人主訴 病史，可將其失禁情形歸類為應力性尿失禁(stress urinary incontinence) 、急迫性尿失禁 (urge urinary incontinence)或混合型尿失禁(mixed urinary incontinence) ，大規模研究顯 示，在30‐60 歲的女性中，尿失禁的盛行率高達三成(30%) ，其中一半為應力性尿失禁。 是否合併疼痛、血尿等其他症狀或過去疾病手術史亦是相當重要的資訊，適度配合問卷 使用可幫助客觀評估症狀嚴重度。理學檢查須包含腹部檢查、會陰部檢查和肛診。會陰 部檢查可大略了解患者女性荷爾蒙是否充足？是否合併骨盆器官脫垂(pelvic organ  prolapse) ？(3)排尿日誌亦是了解患者排尿情形的重要工具，須紀錄至少三天，包括連續 二十四小時每次喝水量、每次排尿量等客觀內容，和是否合併疼痛、急尿感、漏尿等主 觀感受。    鑑別診斷尿失禁的最重要實驗室檢查是驗尿(Urinalysis) ，尿中白血球升高表示症狀可能 因泌尿道感染引起，若合併血尿則需考慮結石或惡性腫瘤等診斷。(4)殘尿量(Post‐void  Residual Volume)量測也是不可或缺的檢查，可藉由超音波或導尿得到，若殘尿高太高， 表示患者的尿失禁症狀可能合併排尿效率不良的問題，如膀胱出口阻塞或逼尿肌活動力 低下。護墊測試(Pad Test)能正確重現患者的尿失禁情形和嚴重度，是相當有價值的檢 查。根據歐洲泌尿科醫學會臨床指引中引用的一個大規模文獻分析，對於初次就診的尿 失禁患者，尿路動力學檢查並非必要的檢查。(5)但在進行尿失禁手術之前，通常會配 合尿路動力學檢查作為術前評估，國際泌尿婦科聯盟準則(International  Urogynaecological Association Guidelines)亦建議在尿失禁手術前規則進行尿路動力學檢 查，然而各國學者對此意見並不完全一致。以德國為例，80%婦女泌尿醫師以正腹壓測 試(Positive Stress Test)是否有漏尿決定手術與否，不一定依據尿路動力學檢查結果做決 定；其中只有9%會根據尿道壓檢查(Urethral Pressure Measures)選擇何種吊帶(sling)進行 手術。(6)        尿失禁治療主要包括保守治療和手術治療兩方面。保守治療的範圍則涵蓋生活型態調整 和藥物治療。減重、戒菸、控制飲水量(1500‐3000ml) 、減少咖啡因攝取量(7)有助欲改善 尿失禁或急尿感等症狀；規律運動能加強骨盆肌群力量，可改善尿失禁情形，特別是應 力性尿失禁；針對骨盆底肌群的特定運動如：凱格爾運動(Kegel Exercise)尤其有助於改 善尿失禁，對於應力性、急迫性或混合型尿失禁患者都有療效(8) ，紙本說明書、生物 回饋法、或藉由陰道肛門觸檢確認運動姿勢是否正確，有助於加強運動的效果。行為治 療如膀胱訓練(Bladder Training)也有幫助，可請患者按照計畫時間排尿，逐次增加每次 排尿間隔的時間，可教導病人以放鬆、轉移注意力或收縮骨盆肌等技巧來減少排尿的急 迫感。(9)經由皮膚、陰道或肛門給予會陰部或恥骨上電刺激(Electrical Stimulation)可合 併其他保守治療進行。臨床上，電磁波刺激(Magnetic Stimulation)亦對應力性尿失禁和 急迫性尿失禁有相當程度的療效，但治療機轉未明。    藥物治療  應力性尿失禁的藥物選擇主要為：外用女性荷爾蒙、血清素‐正腎上腺素再吸收抑制劑 (Duloxeti