基层医院护理记录存在的问题与对策.docVIP

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基层医院护理记录存在的问题与对策

精品论文 参考文献 基层医院护理记录存在的问题与对策 曾 静(四川省三台县人民医院 四川三台 621100) 【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0227-02 【摘要】 分析了360份护理记录中存在的问题及其原因,提出增强护理人员法律观念,提高法律意识;加强书写规范学习,提高护士书写质量;规范管理,严格质量监控;加强专业知识的学习,提高护士综合素质;加强沟通,确保医护记录一致;保证临床护士编制,合理利用人才资源等相应管理对策。 【关键词】 护理记录 问题原因 对策 护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录;它不仅反映临床护理质量、护理水平,而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力,同时也是病人接受护理服务的证明。《医疗事故处理条理》实施以来,护理病历作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用[1]。因此,对护理记录的准确、真实提出了更高的要求。现就我院2009年1-12月360份护理记录中存在的问题进行分析、总结,并提出相关对策。 1 资料来源和标准 1.1 资料来源 随机抽取我院2009年1-12月护理记录360份。 1.2 检查标准 《四川省护理记录书写规范》 2 存在的问题及原因分析 2.1 医疗护理记录不一致 由于医护之间收集病人信息渠道、方法不同,看问题角度和重点不同,医护之间缺乏及时沟通,导致医护记录不吻合。如同一患者的药物过敏史不一致。 2.2 缺乏动态观察记录 多数护士只注重本班内病人的病情变化,没有对前面的问题进行分析评价,在护理记录中不能动态反应出护理的连续性。如前一班护理记录中患者有发热、腹泻或头痛等情况,并给予了相应处理,而在下一班记录时无相关观察记录,患者是否仍然存在此类问题,前面的处理是否有效等不得而知。对特殊用药如血管活性药物无起始滴数,病情好转或加重无药量和滴数变化的准确数值,不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。其主要原因为护士专业理论基础不扎实,对书写规范不熟悉,对病人所实施的护理措施及效果观察抓不住重点,交接班不清等。 2.3 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律,没有个体差异,未体现专科疾病护理特点,重点护理内容不突出,如“T”型管引流患者无引流液量、颜色和注意事项指导的记录,糖尿病患者无饮食指导内容。首次护理记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施。健康教育不实际,休息、饮食、功能锻炼和出院指导的指导内容不具体,不准确。如记录加强功能锻炼、进高蛋白饮食、给予出院健康指导等,太笼统、简单。其主要原因为专科知识不足及书写表达能力差。 2.4 护理记录不及时甚至漏记 基层医院护理人员少,工作量大,护理工作的特点和习惯又是先做后写,先完成治疗性工作,待治疗完毕再写记录,造成记录不及时,某些数据、时间不吻合,病情变化过程记录欠详细。一些护士法律意识淡漠,责任心不强,没有养成对临时病情变化、治疗护理措施及效果随时记录的习惯,造成漏记。 2.5 量化内容不具体,出现简写或化学符号 护理记录中仍然出现多、少、高、低、快、慢、约times;times;毫升等含糊不清的情况。对药物名称书写不规范,随意简写。如氧氟沙星写成氧氟,地塞米松写成地米,氢化可的松写成氢可,氯化钾写成KCL等,不能体现护理记录的准确性。其原因为护士法制观念淡薄,对护理行为的法律性缺乏足够的认识,没有把护理行为同医疗纠纷中有效的法律保护结合起来[1]。 2.6 其它 记录中未使用医学术语、眉栏填写不全,医护记录不一致,无修正诊断,涂改、代签名或整页重抄现象严重,不能准确反映护理记录的真实、可信。其原因多与工作繁忙、规范护理书写意识不强、责任心不强等有关。 3 对策 3.1 增强护理人员法律观念,提高法律意识 随着患者自我保护意识和对医疗保健需求的不断提升,医务人员不仅要有高尚的职业道德,还必须有依法行医的素质[2]。因此医院要经常组织护理人员认真学习医疗卫生相关法律、法规和各项规章制度,对护理人员进行安全教育,使护理人员熟悉法律,并能从法律角度认识职业的责任及自己的权利和义务,这样既增强了护士的法律意识,又使护士充分认识到杜绝医疗纠纷重在防范。 3.2 加强书写规范学习,提高护士书写质量 护理文件是论定是非、判明责任的依据,也是医疗技术鉴定及司法鉴定的理论证据。护士长要经常组织护理人员学习护理文件书写规范,熟练掌握护理文件书写的基本规范,明

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