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九知道病情汇报流程 2015.07 x老师：您好!我是九病区护士xxx。今天我负责8位病人的护理，他们是8床、9、10、11、12、13、14、49床。其中49床患者xxx是一级护理，病重，其余患者均为二级护理。下面我向您汇报该病人的具体情况。 49床xxx男 59岁 因“胸闷、心慌六年，加重伴呼吸困难五天 ”于2015-07-24 14:18轮椅推入病房 诊断：冠心病 快心室率心房纤颤 心功能Ⅳ级 肝功能衰竭 慢性肾功能不全,氮质血症期 基本资料 入院时 查体：T: 36.2℃ P: 80 次/分 R: 18 次/分 BP: 103/71 mmHg心率154次/分 无既往史 体征：巩膜轻度黄染，唇甲紫绀，桶状胸、双下肢凹陷性浮肿 症状：胸闷、心慌、气短、头晕、咳嗽、咳痰、乏力，食纳夜寐欠佳，尿少。 压疮评分为19分，跌倒评分为2分。患者家庭经济一般且担心预后，心理处于焦虑状态 辅助检查 1.心肌酶谱,电解质四项,肾功能(2015-07-24，本院):谷丙转氨酶 :1690U/L ↑ 、谷草转氨酶 :882U/L ↑ 、尿素氮 :20.55mmol/L ↑ 、肌酐 :169.3umol/L ↑ 、氯 :93.4mmol/L ↓、肌酸激酶同工酶 :63U/l ↑ 、乳酸脱氢酶 :899U/L ↑ 、α-羟丁酸脱氢酶 :737U/L ↑ ; 2.心梗三项(2015-07-24，本院):血清肌酸激酶同工酶质量测定 :28.41ng/ml ↑ 、血清肌红蛋白测定 :896.9ng/ml ↑; 3.心电图（2015-07-24，本院）：异位心律-快心室率心房纤颤，ST-T改变 辅助检查 动态心电图：异位心律—心房纤颤，频发多源性室性早搏伴成对，二、三联律，短阵室性心动过速，间歇性室性逸搏心律，ST-T改变。 心超 ：左心扩大，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣及二、三尖瓣少量反流； B超：胆囊息肉； X线：慢支肺气肿，右侧肺大泡；心影增大，主动脉硬化 入院时治疗 入科后遵医嘱一级护理，告病重，心电监护，低盐、低脂饮食，并予强心、利尿、减轻心脏负荷、营养心肌、改善心脏供血、抗心律失常、降低肺动脉压、保肝降酶、保肾等治疗 入院时存在的护理问题 心输出量减少：与左心衰致心肌收缩力下降有关 气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关 体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关 活动无耐力：与心排血量下降有关 营养失调 （低于机体需要量）：与患病时间长致机体消耗过多有关 舒适度的改变:反复咳嗽咳痰，心功能不全有关 焦虑：与慢性病程、病情反复发、担心疾病预后有关 潜在并发症：恶性心律失常、栓塞、猝死 采取的护理措施： 1.一般护理：指导患者适当活动，根据心功能恢复情况逐步增加活动量，若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，少量多餐，避免过饱，避免用力排便，嘱患者拉起两侧床栏，改变体位时动作宜慢。吸氧2L/分。 2.饮食护理：限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜，因患者服利尿剂时可适当放宽，以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、辛辣的刺激性食物。 3.药物护理： 1）利尿剂：观察用药后尿量、体重及水肿消退情况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱。一般早、中给药，避免夜间频繁起身影响休息、睡眠。 2）洋地黄类：因注意观察患者的脉搏、心率、心律等情况，HR＜60次/分暂停给药。注意观察有无药物的毒性反应，心脏毒性、神经系统毒性、消化系统毒性。 4.出入量管理：肺淤血、水肿明显应限制饮水量。每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml。3-5天后，肺淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。 5.病情观察：注意观察患者的脉搏、心率、心律、血压、肝肾功能等情况，观察患者胸闷有无好转及有无新的不适，观察患者有无胸闷胸痛的情况及肢体活动度、肌力、口角有无歪斜等栓塞的表现。 6.心理护理：提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激。多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受，建立良好的互患关系。 当日情况 今天是患者入院第5天，查体：T: 36.3℃ P: 80 次/分 R: 18 次/分 BP: 125/70 mmHg心率92次/分，目前未复查生化指标。 患者偶感胸闷，未诉心慌、呼吸困难，无咳嗽咳痰，夜间平卧入睡，双下肢浮肿消退，出量：1087ml；入量：3500ml，大便正常。压疮评分：21分， 跌倒评分：1分。 现存的护理问题 心输出量减少：与左心衰致心肌收缩力下降有关 活动无耐力：与心排血量下降