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危险货物作业认可证申请书 申请人名称 申请人住所 申请日期 烟台市港航管理局制 填 表 说 明 一、本表由经营危险品装卸作业的申请人填写，烟台市港航管理局认可。 二、附件名称应填写必须随附的资料名称：码头泊位验收合格证明、工商执照复印件、安全管理制度和操作规程、一名主要负责人具备与本单位所从事的危险货物港口作业相关的安全生产和管理技能的证明材料、事故应急预案、消防、环保部门核准意见、企业组织机构及负责人简历、表内填写事项须提供的有关证明材料、文件、证书等。 码头名称 所 有 人 经 营 人 负 责 人 通讯地址 电话/传真 建造日期 改、扩建日期 码头用途 靠泊能力 码头地理位置、周边环境的描述 拟装卸危险货物的种类 装卸工艺、主要装卸设备概况 静电释放装置概况及测试情况 照明、电器 设备概况 码头、设施通讯、报警器材配置情况 消防器材的种类、数量 气体探测装置、人员安全防护及应急急救器材 通风条件、安全标志和警示标志 管理、作业人员数量及培训情况 本单位声明 本码头设施已符合国家有关安全和防污染标准、规范、规定，制定了各项管理规章制度，装卸作业人员已经培训合格，并对此负责。 申请单位（盖章）： 年 月 日 当地港口行政管理部门意见 （公章）（负责人签字） 年 月 日 认可机关意见 （公章）（负责人签字） 年 月 日 附件名称