南宁市城镇居民基本医疗保险新政策解读.pptVIP

主 要 内 容 一、解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知（南府办［2010］122号文） （一）在解读之前我们先了解一下南宁市居民参保的现状及参保后享受医疗待遇的种类 1.《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》南府发［2007］101号 101号文为南宁市城镇居民医保2007年10月启动时执行的文件，该文件规定居民参保后享有以下三种医疗待遇： 普通门诊 门诊大病 住院 2.《南宁市人民政府关于调整南宁市城镇居民基本医疗保险参保范围和医疗待遇支付范围的通知》（南府发［2008］54号 该通知增加对中小学阶段在较学生（包括职业高中、中专、技校、幼儿园学生）参加城镇居民基本保险增加意外伤害门诊统筹支付待遇。（注，目前在校大学生参照执行） 学生在市本级辖区校园内或学校组织的活动过程中发生的意外伤害事故，其门诊医药费用年度内在100元以上（不含100元）500元（不含5000元）以下部分，由统筹基金支付80% 小结： 城镇居民参保后享受的 医疗待遇有四种 （三）《南宁市人民政府办公厅关于提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知》［2010］122号 122号文主要对101号文中规定的门诊大病和住院这两种医疗待遇进行了六个方面的调整。 居保政策调整前后对比情况 （一）提高统筹基金最高支付限额参保居民得到的实惠 原政策（101号文）统筹基金最高支付限额为3万。某参保人员在医科大住院，在忽略起付额和自费项目后，当病人住院的总费用达到10万元时, 享受到统筹基金最高支付限额3万元（100000*30%＝30000元)后,统筹基金不再支付。 122号文统筹基金最高支付限额为上年度南宁市城镇居民可支配收入的6倍，今年最高支付限额为97524元。以上例计算，该病人当次住院享受到统筹资金支付4.5万元（100000*45%=45000元）后，则该病人还可以享受该年度统筹资金支付限额。 按122号文支付比例结算，当该病人在医科大住院的医疗总费用达到216720元时（ 216720 *45%＝97524元） ，才用完统筹基金限额。 （二）提高统筹基金住院待遇支付比例后参保居民住院报销金额比原政策多报多少钱？ 举例：某社区参保居民在南棉社区卫生服务中心住院（第一次）总住院费用为1万元，假设医疗费用全部为医保范围的，那么他能报销多少费用呢？ 报销金额＝（总费用-起付额-自费部分）×报销比例 ＝（10000元-100元-0）×85% ＝9900元×85% ＝8415元。 比原政策多报1485元（原报6930元） （三）提高体内置入材料统筹基金支付标准后使用人工髋关节个人能报销多少钱？ 举例：参保人员刘XX，做手术时使用了进口人工髋关节，费用为10000元，原政策报10%为1000元，新政策报30%为3000元。 按新政策结算该参保人员比原政策多报2000元。 （四）提高 “慢性肾功能不全（尿毒症期）” 病种统筹基金限额支付标准病人得到的好处在哪里？ 举例：尿毒症患者张XX，在三O三医院门诊做血液透析治疗，每月6次，如按每次血透治疗费500元计算，则每年总医疗费用为：6×12×500＝36000元。按原政策计算，当享受完统筹支付限额2500元时，需要总费用3571.43元（3571.43×70%=2500),这些钱仅够该病人在门诊做7次的血透治疗，如继续在门诊做治疗的话，则费用全部由个人负担，统筹不再支付。 122号文对该病种统筹基金限额支付标准在101号文2500元/年的基础上提高至25000元/年，比原政策提高了10倍，当享受完新统筹支付限额25000元时，需要总费用35714.3元（35714.3×70%=25000）。该病人每年做血透费用总费用按统筹支付比例70%计算为25200元（36000×70%=25200）,仅比限额支付标准多200元。所以说这个政策的调整基本解决了该患者在门诊进行血液透析治疗的经济困难问题。 2.参保人员当月缴费，何时开始享受医疗待遇？ 4.患有慢性病，如何申请门诊大病治疗卡？ 5.为什么我的门诊慢性病刷不了卡？ 是否在指定对应社区卫生服务机构刷卡？ 是否已经在对应社区医院系统申报？ 是否已经及时缴费？（系统到账） 6.为什么慢性病刷卡后不是按30%自费呢？ 药品是否都在慢性病用药范围内？ 收费员选择慢性病收费时是否正确？ 是否有治疗费和材料费？ 是否已经超统筹限额了？ 7.为什么转诊后我去医院刷不了卡？ 查询系统是否明确转诊成功？ 查询系统病人是