《精神卫生法》中有关病历书写规定探讨.docVIP

精品论文 参考文献 《精神卫生法》中有关病历书写规定探讨 周光涛【1】 秦明传【2】 张昌保【1】 （1 东风汽车公司茅箭医院 2 东风汽车公司十堰管理部法律顾问室） 【摘要】我国现行《病历书写基本规范》对精神障碍患者住院病历书写内容及要求并无特别规定，《精神卫生法》对精神障碍患者住院病历的内容和要求做出了明确规定。对《精神卫生法》规定的四种情形（权利告知、精神障碍患者及其监护人均拒绝住院、实施约束、隔离等保护性医疗措施、不宜出院）如何书写病历进行探讨，使病历书写内容符合《精神卫生法》规定。 【关键词】病历；病历书写规范；精神卫生法 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为【1】。我国现行病历书写规范对精神障碍患者住院病历并无特别规定，精神障碍患者住院病历的内容和要求与普通疾病相比，并无实质性不同。即将实施的《精神卫生法》却对精神病住院病历的内容和要求做出了明确规定。医疗机构如何使病历书写符合法定要求，保障住院精神障碍患者的合法权益，规避风险，应对可能引起的争议，以防陷入举证不能的窘境，这是个亟待解决的课题。本文仅就《精神卫生法》规定的应当在病历中记录的四种情形做以探讨。 一、权利告知与权利实现 根据《精神卫生法》第三十七条，医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。该条规定了医疗机构及其医务人员（以下简称院方）对精神障碍患者（以下简称患者）在诊断、治疗过程中享有权利的主动告知义务， 目前临床实践中，院方主动告知病情、医疗风险及患者、监护人应当遵守的医院规定较为常见，主动告知权利的不多，或者仅限于口头告知，没有留下相应的书面证据。 《精神卫生法》施行后，院方应向患者或者其监护人告知权利，应采取书面告知形式，或者口头告知和书面告知相结合的形式，并在告知后取得患者或者其监护人已经知悉告知内容的书面意见、签名，可用格式条款方式告知。至于患者在诊断、治疗过程中享有的哪些权利需要告知，《精神卫生法》第三十七条没有明确，但据该法其他规定，以下权利是告知的必备内容：（一）人格尊严权；（二）人身财产安全权；（三）对是否患有精神障碍要求明确诊断权利；（四）对精神障碍诊断结论的异议权、再次诊断权、鉴定权；（五）有权知悉精神障碍治疗方案、治疗方法、目的以及可能产生的后果、抗精神病药物副作用；（六）对导致人体器官丧失功能的外科手术及与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的知情权、选择权、否决权；（七）自愿住院治疗的患者随时要求出院权；（八）非自愿住院治疗的患者及其监护人要求出院权；（九）要求院方对精神障碍病情检查评估并根据评估结果要求出院的权利；（十）通讯和会见探访者权利；（十一）不受强迫从事生产劳动权利；（十二）查阅、复制病历资料权利； （十三）严格的隐私权（患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息）。其他法律、法规、规章规定的告知内容，不在本文讨论范围。 至于告知的对象，《精神卫生法》第三十七条规定的是患者或者监护人，亦即只需告知患者或者监护人即可，并未规定向患者和监护人同时告知。传统观念和现行临床实践并不重视患者自身的意思表示，患者自己的意见并不重要，监护人的意见是起决定作用的因素，而《精神卫生法》明确了患者的人格权，凸显了患者自身的人身自由权、人格尊严权、自主决定权，因此，患者本人应当是权利告知的对象，只有在患者因精神病或其他疾病不能表达意思或者不能正确表达意思的情形下，医方才向其监护人告知，待患者恢复认知能力、能够正确表达意思的时候仍须向其告知权利。 与患者、监护人的权利相对应的是院方的义务，即院方有义务告知并保障患者、监护人权利的实现，包括作为、不作为，例如提供电话、互联网电脑、会见场所及设施，帮助购买信封、邮票、为患者移动电话交费等服务，以实现患者的通讯、会见探访者权利。对于封闭式管理的住院患者，自己不能行使的权利，由其监护人代为行使或帮助行使。当患者、监护人对精神障碍诊断结论异议，提出再次诊断、鉴定时，院方、有合法资质的再次诊断医疗机构、鉴定机构应当依法在规定时限内组织再次诊断、鉴定并出具诊断结论、鉴定报告。 二、对精神障碍患者及其监护人均拒绝住院的办理住院手续 《精神卫生法》第三十条规定了对精神障碍的住院治疗实行自愿为主、非自愿为辅的原则。该条第二款规定了非自愿住院治疗的两种情形，即诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）