死亡、亲属关系证明材料-东阳市政府.docVIP

东阳市职工基本养老保险参保人员死亡待遇申请表（在职） 死亡 人员 基本 情况 身份证号 姓 名 死亡时间 年 月 日 生前户籍所在地址 省 市 区(县) 街道(乡镇) 社区（村） 死亡人员类别 　 用人单位参保职工死亡 　 未在用人单位参保期间死亡 用人 单位 参保 职工 死亡 该人员原为本单位在职职工，于 年 月 日（□因工，□非因工）死亡。 经办人： 联系电话： 单位名称（盖章）： 未在 用人 单位 参保 期间 死亡 申请人姓名 申 请 人 身 份 证 号 码 与死亡人关系 丧葬补助金、 抚恤金申请 本人为该死亡人员的遗属，知会本人或其他遗属重复领取丧葬补助金、抚恤金属于违法行为，一当发生，将承担相应的法律责任。 以上填写信息和提供材料如有虚假，由本人承担由此引起的一切法律责任。 死亡人员个人 账户余额申请 本人为该死亡人员职工基本养老保险个人账户余额的合法继承人，且经其他合法继承人授权（见附件），由本人向社保经办机构申请领取死亡人员的个人账户余额。 以上填写信息和提供材料如有虚假，由本人承担由此引起的一切法律责任。 申请人签字： 联系电话： 年 月 日 社保 经办 机构 受理 意见 该申请符合受理条件，予以受理，所申请款项于次月20日前打入提供账号。 受理人： 年 月 日 （加盖业务章） 备注：本表一式两份，第一联由社保经办机构留存，第二联由申请人留存。 申请所需提供材料： 1、死者的身份证、火化证明原件及复印件2份；火化证明上无死亡时间的出具死亡证明（死亡证明由医院或者乡镇派出所出具均可）； 2、死者亲属关系证明1份，填好后需加盖行政村（社区）印章。（第一顺序继承人为：死者的配偶、父母、子女；如没有第一顺序时第二顺序继承人为：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）； 3、受委托人提供身份证及本人在东阳开户的银行卡或存折原件及复印件； 4、填写《东阳市职工基本养老保险参保人员死亡待遇申请表》一式两份。 5、医保卡有余额的请另外提供《职工基本医疗保险个人账户余额继承证明》及相关资料。 死者亲属关系证明 兹证明　 （姓名），男/女，生前身份证号：　　　 ， 住　 　　 　　　　，于　　　 年　 月　 日因　　　　（死亡原因）死亡。其死亡后法定继承人情况证明如下： 与死者 关系 姓　名 现 住 地 址 备 注 配偶 父 母 子 女 无以上关系人填此栏 与死者关系： 与死者关系： 上述法定继承人一致同意将 的丧葬费、抚恤金、个人账户余额打入受委托人 （身份证号 ）在 开户的银行账（卡）号 。 继承人签字、捺指印同意： 以上情况已经我单位核实，如有虚假，由本单位承担由此引起的一切法律责任。 行政村（社区）盖章： 　　　　　　　　　　 证明人： 电话： 　 　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 注：所有证明材料用黑色钢笔或黑色水笔填写。