专题讲座糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床诊治.docVIP

专题讲座 糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床诊治 山东省济南医院糖尿病诊疗中心（250013）主任医师 王建华 一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）概述 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些诱因的作用下，由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等）升高所导致的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，它是糖尿病最常见的急性并发症之一，一旦延误诊治，往往会危及生命。 要想弄清酮症酸中毒是怎么回事，还需要从糖尿病人的代谢紊乱谈起。 糖尿病病人（尤其是1型患者）由于体内胰岛素严重缺乏，致使组织细胞对葡萄糖的摄取及利用能力明显下降，机体只好靠动用脂肪代替葡萄糖作为能量来源，通过分解脂肪来获取能量。在脂肪分解过程中，会产生大量的酸性代谢产物，如乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮等（我们将三者统称为“酮体”），由于它们既不能被有效利用，也难以完全排出体外，于是在血液中大量堆积，造成血酮水平升高。当酮体只是轻度增加时，机体通过自身的缓冲调节，可使血液酸碱度保持正常，临床谓之“单纯性酮症”。若酮体进一步积聚增多，超出了机体的缓冲调节能力，就会出现“代谢性酸中毒”。以下是DKA发病机制的简单示意图： 胰岛素不足 → 糖代谢↓→血糖↑ ↓ 脂肪分解↑→脂肪酸↑→酮体生成↑→代谢性酸中毒。 凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各种因素均可诱发酮症酸中毒（DKA），临床常见的诱因包括：(1)急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等等；(2)胰岛素减量不当或停用；(3)饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等；(4)应激因素：如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等；(5)运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。 一般说来，1型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关；而2型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。 二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床表现及诊断 1、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的临床表现 糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无力等糖尿病原有的症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状；随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）；随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神神志障碍，如不及时抢救，可导致死亡。少数病人，特别是儿童患者，可因为有明显的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹部剧痛等，很容易被误诊为急性胃肠炎或外科急腹症。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。 2、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断 糖尿病酮症酸中毒的临床诊断主要依据以下几点： ①、患者有糖尿病史，特别是1型糖尿病史； ②、存在相关诱因，如急性感染或并发其它疾病、药量不足或停药、严重应激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等； ③具备酮症酸中毒的症状及体征，如极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、意识障碍等； ④若血糖显著增高（16.7 mmol/L～33.3mmol/L），尿糖呈强阳性（+++～++++）,血渗透压正常或略高； ⑤血酮升高（5mmol/L），尿酮体为阳性到强阳性； ⑥动脉血气分析示：血液呈酸性，pH值低于7.35或HCO-3＜15mmol/l，并排除其它原因所致酸中毒。 其中，高血糖（血糖≥16.7mmol/L）、酮症（高血酮或尿酮体阳性）和代谢性酸中毒（血PH值低于正常）三项是诊断标准的核心和必要条件。 DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性。临床上，当糖尿病患者症状突然加重，尤其是出现消化道症状、脱水及意识障碍时，应高度怀疑“糖尿病酮症酸中毒”，并立即进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等相关检查，以尽快明确诊断。 3、糖尿病酮症酸中毒（DKA）须与哪些疾病鉴别？ 临床上，酮症酸中毒由于症状不典型被误诊误治的情况并不少见，因此，一定要做好鉴别诊断： 1）、以脱水、低血压及休克为突出表现者要与其它原因（如高血糖高渗综合征）引起的脱水、休克相鉴别。高血糖高渗综合征（HHS）以老年人多见，血糖极度升高（≥33.3mmol/L），但尿酮体阴性或弱阳性，血浆有效渗透压大于320mmol/L，可资鉴别。 2）、以意识障碍突出表现为的患者须与低血糖昏迷、高血糖非酮症高渗昏迷、脑卒中、肺性脑病、肝性脑病等相鉴别，通过病史采集、体