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冠脉缺如、左冠脉双开口、回旋支近段闭塞 致急性下壁心梗1例 252医院心血管内科 郭海平 曹雪滨 （河北保定市花园街91 邮编071000） 患者，女性，59岁，农民，主因间断性心前区不适3年余，加重伴持续性胸背部疼痛13小时入院 心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死图形,Ⅲ度房室传导阻滞。无高血压、糖尿病史；吸烟史20余年，每天一包；饮酒史少量。入院诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 Ⅲ度房室传导阻滞。入科后第7天心肌酶谱正常后，在介入中心行选择性冠动脉造影及PTCA＋冠脉支架术，选择右股动脉入路，穿刺成功后，给肝素3000单位后，送入左冠脉造影导管，造影结果显示：左冠脉双开口，前降支未见明显狭窄，回旋支闭塞，可见远段逆灌血流，右冠窦内无法找见右冠脉开口，先后更换6FJR4、多功能造影导管、AL1造影导管，均失败。此后更换猪尾造影导管至主动脉开口，做非选择性冠脉造影，仍无法找见右冠脉开口，考虑右冠缺如或右冠根部已发生闭塞。将造影结果向家属说明，同意行回旋支PTCA+支架术，补充肝素7000单位，更换6FJL4ST指引导管导管，到位后，沿指引导管送入BMW导丝穿过回旋支闭塞段，用于2.0×20mm球囊以6-8大气压扩张，回旋支远端显影，可见回旋支在OM1发出后走行沿右侧房室沟到达远端，回旋支近段可见80%局限性狭窄，在狭窄处引入4.0×23mm药物涂层支架至狭窄处，造影显示狭窄消失，残狭0％，血流TIMI3级，手术成功。返回病房，患者Ⅲ度房室传导阻滞消失。 图1 图2 图3 图4 讨论：该病例为单一支冠状动脉畸形+左冠双开口的复杂先天畸形冠脉，回旋支粗大并延伸至右冠状动脉走行区。回旋支远段闭塞，出现急性下壁心肌死并Ⅲ°AVB，病情凶险。经择期行冠造影脉加冠脉支架术，开通回旋支，Ⅲ°AVB消失，效果明显。此类复合先天性冠脉畸形合并急性心梗，国内尚未见文献报道。罗维等[1]报道2例单一冠脉畸形的的患者，均非畸形血管发生闭塞，是正常发育的前降至发生急性闭塞，术后效果理想。Lipton[2]认为，单支冠状动脉畸形是少见的先天性解剖畸形，发生率大约0.024%，通常依靠冠脉造影或CTA诊断，认为无狭窄情况下心绞痛不会发生。2004年Chou[3]等报道了自有文献记录以来的第12例起源于右回旋支远端的单支右冠状动脉畸形，这例病例有明显的心绞痛症状和心肌缺血证据，但冠状动脉造影未见有意义狭窄，经治疗反应很好。有文献报道，单冠脉动脉畸形，使冠脉代偿性增粗，内流灌注超负荷，易使冠脉内皮受损，加重冠状动脉硬化；易累及传导系统，导致窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及房室传导阻滞。对单一冠脉畸形抗动脉硬化、调脂、抗血小板聚集可能是必要的，但尚未见临床资料证实。 单一冠脉畸形临床表现无特异性，有15%患者出现心绞痛与冠脉解剖畸形有关[4],64排冠脉CTA检查可能是有效无创检查方法。另外值得注意的是，冠脉造影时，如果反复寻找冠脉口无结果情况下，应及时行主动脉根部非选择性造影，不应长时间X线照射和使用过量造影剂。 参考文献： [1]罗维，陈步星，马风云，等，单一冠状动脉畸形的急性心肌梗死及介入治疗二例.中华心血管杂志2007，35（4）：369-370. [2] Lipton MJ, Barry WH,Obrez I, et al. Isolated single coronary artery: diagnosis, angiographic classification, and clinical significance. Radiology, 1979, 130(1):39-47. [3] Chou LP, Kao C, Lee MC, et al. Right coronary artery originating from distal left circumflex artery in a patient with an unusual type of isolated single coronary artery. Jpn Heart J,2004,45(2):337-342 [4]Shirani J, Roberts WC. Solitary coronary ostium in the aorta in the absence of other major congenital cardiovascular anomalies. J Am Coll Cardiol,1993,21(1):137-143.